文档介绍：身体健康状况调查表
（一）个人基本情况调查
1．性别:□男□女2．年龄：□20岁以下□21-30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁
（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】
□高血压□糖尿病□血身体健康状况调查表
（一）个人基本情况调查
1．性别:□男□女2．年龄：□20岁以下□21-30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁
（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】
□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？
□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】
□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎
□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无
4．过敏性疾病
□药物过敏
□过敏性鼻炎
□过敏性皮炎
□以上疾病均没患过
A您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□慢性支气管炎□食物过敏
B您对什么食物过敏吗？
□没有
□有
C您有对什么药物过敏吗？
□没有
□有
D您知道自己对什么其他物质过敏吗？
□没有
□有
E您一年中什么时间过敏？
□春□夏□秋□冬
□不定季
□常年
F您的家族中过敏性疾病史吗？
□没有
□有
□季节转换时□无
（三）健康相关行为
关于吸烟
A您吸烟吗？□经常吸
B您一天可以吸多少烟？□每天半包
C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬
D未来几年您的吸烟情况会怎样？
□增加吸烟频次和数量
□适当控制，减少吸烟频次
关于饮酒
A您饮酒吗？□饮酒
B您通常的饮酒频次？□每天2-3次
C您的饮酒原因？【多选】
□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康
□偶尔吸
□从不吸（回答此项直接跳到第9题）□每天一包□每天两包以上□不一定
□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康
□维持现状
□打算戒烟
□视身体状况而定
□偶尔□滴酒不沾（回答此项直接跳到第10题）
□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次
D未来几年您的饮酒情况会怎样？
□增加饮酒频次和饮用量
□适当控制，减少饮酒量
□维持现状
□打算戒酒
□视身体状况而定
10．关于睡眠
A您每天晚上几点就寝？
□9点之前
□10点左右□11点左右□12点后
B