文档介绍：
住院患者外出协议书
住院患者外出协议书1
敬重的病友：
您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您供应优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医
联系电话：xx或监护人/被托付人签字：xx与患者关系：xx联系电话1：
联系电话2：
协议时间：xx年xx月xx日xx时xx分
卫生院住院病人外出请假协议书
甲方：（患者及其家属「或监护人」）乙方：（医院名称）***卫生院
甲方因xx自身缘由或病情缘由向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情短暂稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多担心全性。而且，依据乙方管理制度，住院期间非特别状况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复说明并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际状况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提示义务：

1、再次向患者口头全面告知病情及相关留意事项；
2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。
3、甲方离院时及离院期间必需有家属或监护人陪伴，如甲方出现病情不稳定时刚好回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺担当甲方离院期间应尽的照看义务。
4、双方约定紧急状况时的指定联系人及联系方式；
5、甲方因离开医院后出现病情改变导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）担当。
6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。
甲方签署看法（是否同意上述内容）：
甲方签名：
乙方签名：***卫生院
甲方指定联系人签名：
乙方医生（或护士）签名：
联系方式：联系方式：
时间：年月日时分
时间：年月日时分
住院患者外出协议书3
患者姓名：科室：床号：住院号：

患者因缘由向我院提出离院外出请假。经我院住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。假如患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：
1、病情加重或出现严峻甚至危及生命的状况。
2、原治疗已经取得的效果可能会丢失，导致病程延长，治疗难度加大费用增加。
3、病情出现改变而不能得到刚好的诊治或抢救，可能危及生命。
4、可能因外出而丢失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、可能出现医疗以外的其他无法预料的意外。
我院得到患者外出请假要求，再次向患者告知病情及风险，剧烈要求患者留院视察。患者已知道我院医生的建议，仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法的原则，双方达成以下协议：
1、患者离院时间从日时分起先至返回医院时或办理自动出院时止医疗服务合同履行中止，在患者约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动复原履行。
2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，我院有权按规定办理患者自动出院。详细约定时间见下。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪伴，担当患者离院期间应尽的照看义务。
4、离院期间如发生病情改变，患者应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知我院。
5、我院依据患者离院前的病情发放相应的药物，患者保证遵患者医嘱和按时服药。