文档介绍：病历书写规范与质量控制苏楚秋永州天鸿医院一、病历的意义•是医院信息管理水平和医护质量的客观凭证。•是医学经验总结、科研、教学的重要资料。•是医保结算的原始凭证。•工伤鉴定、事故纠纷的法律证据。•是医生锻炼和培养思维能力和诊治能力的最好方法。•是医院分级评审的基本依据•是病人的健康档案。二、病历书写的基本要求 1、十二个字: 客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实性: 不能编造及想当然。不能伪造、篡改病历。规范性: 格式、书写、打印等要规范, 合法性:合法的合法性:合法的修改( 修改( 禁忌: 刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补, ,合法的签名( 所有签名必须手写,绝不允许代签名,签名者必须有执业资质)。准确性:表述、语句、用字、标点、病名准确及时性: 按规定和要求的时间及时完成完整性:不漏项、各资料完整 2、笔及墨水的选择蓝黑水或炭素墨水笔……住院病历、门急诊病历红墨水笔(住院病历) : 上级医生修改、签名过敏药物医嘱“取消、签名” 死亡最后一次抢救记录(手写病历) 化验单检查阳性结果 3、病历书写的及时性内容完成时限入院记录患者入院后 24小时内完成首次病程记录患者入院 8小时内完成病危患者的病程记录每天至少 1次病重患者的病程记录至少 2天1次病情稳定患者的病程记录至少 3天1次主治医师首次查房记录患者入院 48小时内完成,平时每周不少于 2次, 副主任医师或科主任至少每周一次以上。交班记录交班前完成接班记录接班后 24小时内完成转出记录转出科室前完成(紧急情况除外) 转入记录转入后 24小时内完成阶段小结每月 1次内容完成时限手术记录在术后 24小时内完成术后首次病程记录术后即时术后 3天病程每天写出院记录患者出院后 24小时内完成死亡记录患者死亡后 24小时内完成死亡病例讨论记录患者死亡一周内抢救时的口头医嘱抢救结束后即刻据实补记抢救记录抢救结束后 6小时内补记病情告知书: 初次 72小时内、第二次 7-10 天有创治疗操作: 应在操作完成后即刻完成。内窥镜、介入诊疗等有创治疗操作应另页书写 5、修改: 写错字句: 在错字上划双线, 保留原有记录清在楚、可辨旁空白处纠正上级医生修改: 修改人签全名(在下级医生署名左侧) 注明修改日期(在签名右下角) 每页修改: 3处以上或 1处修改超过 5字以上……重写严禁大段修改和补充! 书写文字: 简化字——国家规定(新华字典为准) 外文缩写——世界通用惯例杜绝自造字,错别字各种检查报告单: 按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐并在其顶端(左)注明日期及检查项目, 结果正常用兰笔,异常用红笔。在收到患者的检验报告和医学影像检查结果后 24小时内归入病历。日期填写: 一律用阿拉伯数字书写,采用 24小时制, 如 15:00 按年、月、日顺序填写(.) 急诊、抢救等要记录时分, 疾病诊断、手术、各种治疗操作名称: 书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅三、住院病历住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。