文档介绍：A4隐蔽工程报验申请表
工程名称：智能化工程编号：HC007
致：工程咨询我单位已完成了1#楼、2#楼、3#楼、4#楼和地下车库电气智能化工程隐蔽 工
作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：电气智能化工程隐蔽A4隐蔽工程报验申请表
工程名称：智能化工程编号：HC007
致：工程咨询我单位已完成了1#楼、2#楼、3#楼、4#楼和地下车库电气智能化工程隐蔽 工
作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：电气智能化工程隐蔽验收记录表5份承包单位（章）实业
工程经理日 期 年 月 日
审查意见:
工程监理机构：工程咨询总/专业监理工程师：
日 期：
山东省建设监理协会统一印制
电气 智能化 工程隐蔽验收记录
鲁 DQ-011注：该表适用于配管、穿线、桥架、线槽、敷线等。
工程名称
施工单位
分项工程名称
电线、电缆穿管和线槽敷线
监理（建设） 单位
隐蔽单位
1#楼
验收日期
年 月 日
隐 蔽 工 程 内 容
名称
规格
单位
数量
接头形式和辅助材料
监控信号线
CAT-5E
米
4000
1、接头形式：网线头
2、辅助材料：网线钳、水晶 头
简图或说明：
1、线径服符合设计要求。
2、穿线管，管内已清理疏通完毕，管内无积水，无杂物。
3、导管最小弯曲半径、3b。
4、导线无扭绞、死弯、绝缘层损坏及护套线断裂等缺陷。
5、本部位电线敷设正确、预留长度适合、管内无接头；导线在管口处有护口保护，电线无露芯、仿皮现 象。
结论符合设计及规范要求，同意隐蔽
施工单位
监理（建设）单位
专业工长：
专业质量检查员：
工程专业技术（质量）负责人：
（公章）
监理工程师：
（建设单位工程专业技术负责人）
（公章）
山东省建设工程质量监督总站监制
电气 智能化 工程隐蔽验收记录鲁 DQ-011
工程名称
施工单位
分项工程名称
电线、电缆穿管和线槽敷线
监理（建设） 单位
隐蔽单位
2#楼
验收日期
年 月 日
隐 蔽 工 程 内 容
名称
规格
单位
数量
接头形式和辅助材料
监控信号线
CAT-5E
米
4000
1、接头形式：网线头
2、辅助材料：网线钳、水晶 头
简图或说明：
1、线径服符合设计要求。
2、穿线管，管内已清理疏通完毕，管内无积水，无杂物。
3、导管最小弯曲半径、3b。
4、导线无扭绞、死弯、绝缘层损坏及护套线断裂等缺陷。
5、本部位电线敷设正确、预留长度适合、管内无接头；导线在管口处有护口保护，电线无露芯、仿皮现 象。
结论符合设计及规范要求，同意隐蔽
施工单位
监理（建设）单位
专业工长：
专业质量检查员：
工程专业技术（质量）负责人：
（公章）
监理工程师：
（建设单位工程专业技术负责人）
（公章）
注：该表适用于配管、穿线、桥架、线槽、敷线等。
山东省建设工程质量监督总站监制
电气 智能化 工程隐蔽验