医疗机构变更具体申请书.docx

文档介绍：医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 （章）
登记号□□□口口口口口口口口口口口口口口口□□□□
（医疗机构代码）
法定代表人 （章）
（重要负责人）
申请日期 年 月 日
批准文号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 （章）
登记号□□□口口口口口口口口口口口口口口口□□□□
（医疗机构代码）
法定代表人 （章）
（重要负责人）
申请日期 年 月 日
批准文号
字（
）第 号
中华人民共和国卫生部制
申请变更登记事项
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名 称
地 址
法定代表人 （重要负责人）
类 别
服务对象
服务方式
诊断科目
—
床位（牙椅） 备注
提交文献、证件及上级主管部门意见
申请变更 登记提交 文献、证件
申请变更 登记理由
法定代表人
（重要负责人）签字： 年 月 日
医疗机构地址：
邮编： 联系人： 电话：
上级主管
部门签订 意见
年
月
日
（章）
设立地日勺 区（县）卫 生局意见
年
月
日
（章）
受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理告知编号：
签字： 年 月 日
核准变更登记事项
服务方式
诊断科目
床位（牙椅）
备注：
主审人 意见
签字： 年 月 日
分管局长
意 见
签字： 年 月 日
局长 意见
签字： 年 月 日
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公示状况
登记号：□□□□口口口口口口口口口口口口口口□□□□
（医疗机构代码）
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文献、
证件、资料
归档状况
档案管理人员签字：
年 月 日
医疗机构
登记公示
刊登状况
记 录
记录人签字：
年 月 日
备 注