文档介绍：This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
医院感染管理工作手册
第一部分
一、医院感染管理委员会职责
根据《医院感染管理办法感染控制专家及相关领域专家进行确认并按照本院《医院感染暴发流行应急预案及控制措施》处理。
6、医院专家确定发生医院感染一级暴发时，医院于12小时内向东莞市卫生局及东莞市疾病预防控制中心报告，发生二级暴发及三级暴发时，医院应2小时内向东莞市卫生局及东莞市疾病预防控制中心报告。
7、相关科室应当服从《医院感染突发事件处理组织体系》中各小组和职能部门的调遣和安排，及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全，减少病死率。
8、《医院感染突发事件处理组织体系》中各小组成员，应当按照本院《医院感染暴发流行应急预案及控制措施》及时开展工作。
六、环境卫生学监测制度
1、重点部门如产房、人流室、供应室、手术室，内镜室等部门及区域进行空气、物体表面、工作人员手，全院治疗室进行空气采样。
2、当医院感染暴发流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行检测。
3、所有监测结果必须达到《医院消毒卫生标准》，不合格要及时寻找原因，认真整改，并填报“整改报告单”。整改后重新监测，直至合格，以消除环境隐患。
4、行科室自测与院感办监测相结合的监测制度。
5、Ⅰ、Ⅱ类环境装修待开的科室必须进行环境微生物学检测合格后方能投入使用。
6、每半年申请市疾病预防控制中心来院监测一次。
七、消毒灭菌效果监测制度
1、对使用中的含***消毒剂，病区每日用含***消毒剂测试纸进行浓度测定，每季度一次采样进行生物检测抽查，其细菌含量必须＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物。
2、对使用中的戊二醛灭菌剂，根据使用的频次用检测试纸进行浓度测定，每周至少二次；每月一次采样进行生物检测抽查，不得检出任何微生物。
3、压力蒸汽灭菌：消毒供应中心对压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。灭菌包包外有3M指示带，包内有指示卡进行化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。生物监测应每周进行，植入物进行高压蒸汽灭菌必须进行生物监测、新使用或修理后灭菌器使用前必须进行生物监测，合格后才能使用。
4、院感办、消毒供应中心每月对临床消毒及灭菌物品进行采样抽查。
.八、医院感染管理知识培训制度
1、院感办与科教科、护理部、总务科等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核。
2、定期举办医院感染控制学****班，加强有关医院感染基础知识的学****br/>3、医院感染专职人员参加省级以上卫生部门有关医院感染的学****班，每年不少于15学时。
4、各科室医院感染管理小组人员除参加全院培训外，增加医院感染监控相关知识培训，每年不少于2学时。
5、对全院医务人员进行有关医院人知识的培训，每年不少于4个学时。
6、对新上岗人员，包括实****生、进修生进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于2学时，考核合格方可上岗。
7、每年常规培训中必备内容：
1）对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准，医院感染监控技术。
2）对全院医务人员：相关法律法规、医院感染监控制