文档介绍：《社会保险法》基本医疗保险政策介绍
立法背景
立法思想
主要内容
宁波医疗保险制度建设的有关情况
医保改革历程回顾
1994前
自发改革阶段
1994
两江试点
（镇江、九江）
1996年
扩大试点
公以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。
解读之一：制度框架
明确了医疗保障的主要模式（第2条）
——国家建立社会医疗保险制度，保障公民在疾病情况下从国家和社会获得物质帮助的权利。
明确了基本医疗保险的制度框架(第23-25条)
——第一次以法律形式确定了我国的基本医疗保险制度由职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险组成。
制度覆盖城乡全体居民，为统筹城乡留出空间(第23-25条)；
法律未涉及多层次医疗保险问题。
解读之二：筹资
职工医保：由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。（应当参加）
个人缴费（第23条）（可以参加）：
无雇工的个体工商户
未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员
其他灵活就业人员
失业人员（第48条）：失业保险基金，个人不缴费。
退休人员（第27条）：达到国家规定年限的不再缴费；未达到的缴费至规定年限。
居民医保（第25条）：个人缴费和政府补贴相结合。（自愿参加）
以下群体个人缴费全额由政府给予补贴：
享受最低生活保障的人
丧失劳动能力的残疾人
低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等的。
解读之二：筹资
明确了用人单位、个人、政府的责任；
医疗保险缴费年限问题（第27条）；
应设定多长？
制度间如何衔接？
劳动关系转移，如何补缴？
答案：人社部13号令《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》第七条：退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行。参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算。
强化了政府在基本医疗保险中的作用。
缴费补贴（第25条）
政府兜底（第65条）
三、基本医疗保险的主要内容
（一）基本框架与筹资
（二）待遇与支付范围
（三）基本医保服务
（四）基本医保管理
（五）法律责任
（二）待遇与支付范围
第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第三十条第一款下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
    （一）应当从工伤保险基金中支付的；
    （二）应当由第三人负担的；
    （三）应当由公共卫生负担的；
    （四）在境外就医的。 
第三十一条（第二款） 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
解读：待遇与支付范围
基本医疗保险的角色定位。
待遇授权政府制订，增加法律适应性（第26条）；
支付范围按 “三个目录”管理（第28条）；
细化：人社部13号令《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》第八条：参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合“三个目录”的，按国家规定从医保基金支付。参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议机构就医，因抢救必须使用的药品可以适当放宽使用，急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际制定。
医疗服务的合理、必要原则（第31条第2款）
解读：待遇与支付范围
明确不予支付范围（第30条，免责条款）。
工伤保险
第三人支付
公共卫生
境外发生的医疗费用
此外，按宁波市规定，下列费用不属于医保基金支付范围
（一）在医保药品、医疗服务项目和支付标准范围以外的费用；
（二）未按规定就医、购药发生的费用；
（三）参保人员被暂停、停止享受医保待遇期间发生的医疗费。
生育医疗费用按有关规定处理。
三、基本医疗保险的主要内容
（一）基本框架与筹资
（二）待遇与支付范围
（三）基本医保服务
（四）基本医保管理
（五）法律责任
（三）基本医疗保险服务
第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
第三十条（第二款）医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第七十四条（第三款）社会保险经办机构应当及时、完整、准确地记录参加社会保险的个人缴费和单位为其缴费、以及享受社会保险待遇等个人权益记录，定期将个人权益记录单免费寄送本人