(完整版)预防接种证查验登记表.docx

文档介绍：儿童预防接种证查验登记表
接
种
记
录
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
麻腮 乙脑减毒
A 群流脑
儿童预防接种证查验登记表
接
种
记
录
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
麻腮 乙脑减毒
A 群流脑
A+C流脑
需补证
复验
卡介
白破 麻风
甲肝
种证
风疫
活疫苗
疫苗
疫苗
/ 补种
情况
苗
123
1234
12
3
4
疫苗 疫苗
12
12
疫苗
苗12
查验人： 查验日期： 年 月 日
儿童预防接种证
查验登记表
幼儿园
填 表 说 明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是， “×”表示无、否，未达到接种年龄记“○” 。
3、需通知补证 / 补种栏填写“需补证” 、“需补种”、“需补证、补种” 。
4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补” 、“未补”。
5、疫苗免疫程序表：
疫
苗 名
称
年龄
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
乙脑减毒活
A 群流脑疫
A+C群流脑
麻腮风疫苗
苗
甲肝疫苗
疫苗
疫苗
出生时
1 剂
第 1 剂
1 月