医疗机构校验申请书详细.docx

文档介绍：医疗机构校验申请书
（章
申请单位 法定代表人 （主要负责人） ）
联系人
联系电话
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1医疗机构代码 按照卫办发[2
依定代表人
业
主 要 负 责 人
业
专
专
务 称
职 职
务 称
职 职
最高学历
最高学历
他其
院住
急口
占 m 2
的 地
面积
筑
积 2m
建
面
2m中时积 房面用 筑务建业
吹 计 元
资 人 七
金 力
定 金 元 古资万
表2人员情况
医
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
生
药剂
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂土
人员
检验人
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验土
员
护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
人员
放射技
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
术人员
工程技
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
术人员
研究
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
人员
教学
教授
副教授
讲师
人员
财会
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
人员
，理人员
工人
士养师
营养土
康复治疗
、员
助产士
“村医生
村卫生员
“他人员
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
职工总数
表3仪器设备情况
名 称
数M
名 称
数M
⑴伽玛刀
(10)r 一照相机
(2)核磁共振成像仪(MRI)
(11)体外循环机
大
⑶全身CT
(12)腹腔镜(手术用)
型
(4)头部CT
(13)碎石机
仪
(5)钻一 60治疗机
(14)彩色多普勒成像仪
器
(6)加速器
(15)自动生化分析仪(10万元以
上)
设
⑺500mA X光机
(16)血液透析机
备
(8)800mA X 光机
(17)环氧乙烷消毒设备
(9)1000mA以上X光机
普
通
设
备
注：普通设备栏如不够，请自行另附页
表4 上一年度业务工作概况
服务M
门诊诊疗 人次
急诊诊疗 人次
入院病人 人次
床位周转次 数
出院者平均 住院日
床位使用
率（%）
家庭病床 （张）
出诊人次
收入 来源
（万元）
国家拨款
业务
收入
集
资
捐
款
贷
款
其
/、
他
经常性拨款
专款
M务收
入分类
（万元）
药品费
检杳费
手术费
住院床位费
挂号费
诊查费
其他
支出 ।
（万元）
人员开支
设备购置
消耗品购置
维修
其他
基本工资
奖金补贴
约口口购直
平均每一门诊诊疗人次医疗费」（元））
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费 （元）
口门诊病人管理
口住院病人管理
口病案首页管理 □医疗统计
计算机 应用
□病房医嘱管理 □药品管理
口营养膳食管理
口科研项目管理
□后勤管理
口财务管理
口人事管理
口其他
表5:提交文件、证件及审批意见
申请提交文 件、证件
1、医疗机构校验申请书；
2、 《医疗机构执业许可证》正、副 3、各科室人员花名册（需标明执业
4、各诊疗科室医师的资格证书、执） 5、各医技科室卫生专业技术人员资本 6母婴保健技术服务机构执业许可证2 7、放射诊疗许可证需同时校验（设彳 8、年度工作总结：包括医疗废物处孑 卫技人员违法违规执业及其处理情况;
9、年度内接受卫生行政部门监督及身 10、诊疗科目等执业登记变更情况； 11、60岩以-的关口口身体体备证明八
1本原件及复印件；
级别、执业范围、所在科室、职称） ；
业证书、护士