工伤职工劳动能力鉴定(确认)申请表(劳动能力鉴定工作程序文书).docx

文档介绍：工伤员工劳动能力判定（确认）申请表 (劳动能力判定工作程序言
书)
工伤员工劳动能力判定（确认）申请表
姓
性别
联系
名
电话
被鉴
身份
证
工伤员工劳动能力判定（确认）申请表 (劳动能力判定工作程序言
书)
工伤员工劳动能力判定（确认）申请表
姓
性别
联系
名
电话
被鉴
身份
证号
照片
定人
码
通信
地点
姓名
与被
申请
判定
联系
或名
人
人关
电话
称
系
单位
联 系
名称
人
用人
通信
单位
地点
联系
及 邮
电话
编
工伤
工伤
受伤
认定
判定
时
书编
次别
间
号
工伤
部位
医疗
机构
（盖印）
诊疗
主治（任）医生署名： _________________ ____年____
建议
主要
月____日
受伤
和治
疗经
过或
职业
病病
史
1、《工伤认定决定书》；2、歇工留薪