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孕产妇死亡
姓名
户口
1,本地 2, 非本地 3
计划内外 98
1,计划内2. 计划外
年龄 10-11 8 &
民族 12&
1,汉族 2. 少数民族
文化程度 13&
2,高中或中
、街道)卫生院：包括乡镇街道医院及平级的厂矿医院。
(4)村接生室：为村医或接生员接生的场所。
(5)产家
(6)途中
(7)其他：指计划生育服务站等。
11、分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属***手术产范围。
12、新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇的***部及婴儿脐带消毒， 由医生、
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助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。
13、接生者：(1)医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护土、助产士。
(2) 乡村医生指村医或个体开业医生。
(3)接生员指受过培训的接生人员。
(4)其他人员指未受过培训的接生人员及家属、周围邻里等。
14、致死的主要疾病诊断：填写原则即注意寻找根本死因，如死亡直接由根本死因所致，则 填写该死因的疾病全称，如根本死因又导致了其它的疾病或并发症，则按并发原发的顺序， 将各疾病的全称填写清楚， 如：某孕妇因重度妊高征并发胎盘早剥大出血死亡， 则按胎盘早
剥一重度妊娠高血压综合征的顺序填写。
15、死因分类：根据所附的孕产妇常见疾病死因分类及编号对根本死因进行分类。
16、死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断， 临床诊断包括实验室及其它的辅助检查。
17、省级医疗保健机构评审结果： 应围绕死亡的主要原因填写评审结果， 影响死亡的主要因
素应从个人、家庭、居民团体，医疗保健部门，社会其它部门三个环节的知识技能、态 度、资源、管理等方面进行综合评价及讨论。
孕产妇常见疾病死因分类及编号:
01流产
02异位妊娠
03妊娠剧吐
04死胎
05妊娠期高血压疾病
06前置胎盘
07胎盘早剥
08产后宫缩乏力
09胎盘滞留
10软产道裂伤
11子宫破裂
12)子宫内翻
13羊水栓塞
14产褥感染
15产褥中暑
16产褥期抑郁症
23静脉血栓形成及肺栓塞症
24肺结核
25肺炎
26支气管哮喘
27急、慢性病毒性肝炎
28特发性脂肪肝
29肝硬化
30各类胆道系统疾病
31各类胰腺炎
32蛛网膜下腔出血
33癫痫
34缺铁性贫血
35再生障碍性贫血
36其他血液病
37妊娠合并糖尿病
38妊娠合并内分泌系统疾病
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17晚期产后出血
18其他产科原因
19风湿性心脏病
20先天性心脏病
21其他心脏病
22慢性高血压
39妊娠合并急、慢性肾炎
40肾病综合症
41系统性红斑性狼疮
42获得性免疫缺陷性综合症
43妊娠合并各系统恶性肿瘤
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44其他疾病
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孕产妇死亡调查报告附卷
姓名 住址 省（自治区）市 县
调查对象：死亡者家属或知情者
.该孕产妇孕期情况：（可多项选择）
a是否合并内外科疾病 （①是 ②否）如是，注明疾病
b是否伴发病理产科（①是 ②否）如是，注明疾病
c是否为高危妊娠（①是 ②否）
.如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：a是b否
该孕产妇是否配合医生治疗：a是b否
治疗效果：a好转b减轻c无变化d加重
.该孕产妇是否患有某种医生认为不宜继续妊娠的疾病 ：
a是（注明疾病） b 否
医生是否建议及早终止妊娠 ：a是b否
如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议 ：（单项选择）
a非常想要小孩，宁愿冒风险
b医生言过其实，不相信
c已经太晚了
d其它（注明）
.该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗？
a有b无（如有，注明疾病）
.发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗？（可多项选择）
a是（①村医②乡卫生院医生③县级医院医生 ④省市级医院医生）b 否
.医生是否劝其住院或转院治疗 ：
a是（家人是否同意：①是 ②否）b否
.如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么？（单项选择）
a害怕离开家
b没有用处，她快死了
c担心费用，付不起
d担心医疗服务，不知道是否有帮助
e因计划外生育，不敢去医院
f路途远，无交通工具
g没想到病情那么严重，未引起重视
h听信所谓有经验人的"指教"
i其他（请注明）
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.从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有多长时间 天 小时？
.如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有多长时间 天 小时？
.为什么在家里分娩？（单项选择） a无钱去医院（或想省钱）
b这里都是在家里