文档介绍：原表 10101
个人基本情况登记表
姓名：编号
姓名
性别 1未知2男3女9未说明口
出牛日期 □□口□□口□口
身份证号
工作单位
家庭电话
联系人姓名
联系人电话
家庭地址
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱口
燃料类型
1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火6其他口
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3井水4河湖水5塘水6其他口
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口
禽畜栏
1单设 2室内 3室外口
填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2 位）顺序填写，如 19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
：在前一个“ □”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“ □”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺***或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。
家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在
“ ”上写明。可以多选。
生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
卫生部规范
附录居民健康卡基础数据采集表
则
数
出生日期丨口口□□年□匚月口□日
OJ
0慕知的性别1为2 k y耒说明的性别
标识
居民身份证垮码： □□口口1□□口口匚口□口□口□□口匚兀他讦件证件号码， □□□□□= = ZZZZZZZZODD 新农奇证［卡）巧： □□口□匚二匚二二二匚二□□□□□□. 健察勒案備号】 □口□□□□□□□□□□□□□□□
民族
3很2少數氏族 □
木人电话
睹姻
1 LlSti 卫未緡 3囱蜡』宦偶 5未说谢的婚姻状况口
1国家机关、党做瓠企业、事业单位负贵人2专业技术人员a办爭人员刑有关人M t h^Sk,服务业人M 5枳"林、牧"絹水利业牛产人乩杓牛产"运输设备揮柞人曲茂冇关人抽O、E祚僅分规」乩他从业人曲 □
1文盲及半丈盲2小学3初屮［爲中F技册屮专5大学专科及以上各不邯
联垂人
3姓粘峙捋卡人筒挨系旧话：
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生物
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尿 1 卿L 1 15 2 3 惮口
医学
警示
1哮咄口士心融病口 3心脑血馆病 □ 1斑痫病 □
5桔神病 □ 忌醛血斎乱口了糖尿病 □ H iTJt眼口
9透折 □皿藩官越植口 H辭官缺失 □ 匕可装蚓的划出□
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过敏物1:名称过敬反应：.
过敏物2：名称