文档介绍：从指南到实践：ICU中***病人疼痛、躁动和谵妄的处理 (2013)
郑州市第二人民医院

ICU 邢书成
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2021/10/23 星期六
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一、疼痛和镇痛
反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。
建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。
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一、疼痛和镇痛
推荐静脉应用(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。
当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。
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一、疼痛和镇痛
建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。
仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量
治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine) (+1A)。
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二、躁动与镇静
焦虑
是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。
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二、躁动与镇静
躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。
引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。
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不明原因躁动随意应用镇静有如不明原因急腹症应用镇痛，后果可能很严重，需警惕休克、低氧血症、低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等。
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二、躁动与镇静
躁动：
躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。
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镇静与脑保护
避免躁动加重颅内高压
降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压
抗脂质过氧化作用
通过γ-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨酸的传导路径
抑制钙超载
抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡
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二、躁动与镇静
对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。
镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标
维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。
上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。
除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。
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二、躁动与镇静
Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。
既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表
新指南仅推荐使用SAS或RASS
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二、躁动与镇静
分值描述定义
7 危险躁动试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上
挣扎
6 非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
5 躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静
4 安静合作安静，容易唤醒，服从指令
3 镇静嗜睡，语