文档介绍：创伤性连枷胸合并ARDS
机械通气策略
2021/10/23 星期六
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创伤性连枷胸是由于暴力作用于胸部致多根多处肋骨骨折，使胸壁失去稳定性的一种十分严重的胸部损伤。创伤性连枷胸非常容易并发肺损伤(46%～82%)，如合并A创伤性连枷胸合并ARDS
机械通气策略
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创伤性连枷胸是由于暴力作用于胸部致多根多处肋骨骨折，使胸壁失去稳定性的一种十分严重的胸部损伤。创伤性连枷胸非常容易并发肺损伤(46%～82%)，如合并ARDS，死亡率则高达60%。
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肋骨骨折分类

--多根多处序贯性肋骨骨折
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呼吸功能障碍是连枷胸合并ARDS患者的主要临床表现，早期即可以出现严重的呼吸窘迫、咳红色泡沫样痰及紫绀等呼吸衰竭的表现。
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肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩小
呼吸膜水肿，气体弥散距离增大
肺泡萎陷导致局限性肺不张，形成大面积低通气/灌流区，肺内分流显著增加
导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正
导致呼吸衰竭的原因①--ARDS
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导致呼吸衰竭的原因②--胸壁软化
总有一部分富含CO2的气体在两肺间循环往复，不能参与外界气体交换，导致低氧血症和CO2蓄积。
吸气时软化胸壁内陷，伤侧肺的部分气体进入健侧肺。
呼气时软化胸壁外凸，健侧肺部分气体又返回伤侧肺。
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导致呼吸衰竭的原因③--纵隔摆动
由于两侧胸膜腔内压力在呼吸时的改变不一致，使纵隔发生摆动，对呼吸和循环功能产生影响。
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①使萎陷的肺泡充分开放，增大气体交换面积。
②使肺泡内渗出液体重新分布，有利于气体的弥散。
③使呼吸膜变薄，气体弥散距离缩短。
④呼气末时气道内保持高于大气的压力，肺泡不易萎陷并继续进行气体的交换。
⑤增大了组织静水压，阻止血管内液体继续向组织间隙流动，并有利于组织液的重吸收。
1. 纠正低氧血症，改善组织氧合
呼吸机治疗连枷胸合并ARDS机理
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2. 使肺内压一直保持在正压状态
胸腔内压力增大，从而避免了病变的胸壁在呼吸过程中发生大幅度张缩，减轻或消灭了反常呼吸。
呼吸机治疗连枷胸合并ARDS机理
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3. 使呼吸时两侧胸膜腔内压力的变化趋向一致，消除或减轻了纵隔摆动，改善了呼吸和循环功能。
呼吸机治疗连枷胸合并ARDS机理
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机械通气指证
呼吸频率>35次/min或<10次/min。
氧合指数≤200mmHg 或PaCO2≥50mmHg。
心率明显增快或减慢，血压异常增高或降低。
气道梗阻、气道分泌物多且排出困难。
反常呼吸及呼吸窘迫明显或极度紧张、焦虑、疲劳。
连枷胸不是机械通气的绝对指证，只有同时合并下列情况之一者才考虑呼吸机治疗。
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连枷胸合并ARDS的呼吸机治疗，最重要的是改善患者的氧合，而消除反常呼吸次之。既在改善氧合的前提下允许患者有反常呼吸。要注意肺保护性通气策略的实施，不能一味为追求控制反常呼吸而使用较高的PEEP，以防止发生肺损伤。
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起始PEEP选择不宜过大，一般先选5～8cmH2O，FiO2可以适当高一些，然后根据下列情况再对呼吸机参数作相应调整。
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一般不主张再增加PEEP，但如果反常呼吸明显或因反常呼吸导致的胸痛加剧，可以考虑增加外固定，即反常呼吸处用胸带或棉垫加压，或适当应用镇痛药物。
1、氧合理想、胸廓固定不理想
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可以先增加FiO2观察氧合情况，如果增加FiO2后氧合不好，可能是肺没有完全打开，可以尝试增加PEEP以改善氧合。如果效果不好要考虑到是否有血气胸或肺不张。
、胸廓相对稳定
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可能是PEEP选择过小，应该逐步增加PEEP水平至胸廓相对稳定，再根据情况决定是否增加FiO2。PEEP应以2cmH2O/次的速度增加。连枷胸患者一般不主张作肺复张。
、胸廓固定也不理想
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胸廓基本稳定大约需要2～3周左右的时间，要根据胸廓稳定程