文档介绍：卧床患者的皮肤管理
皮肤管理的高危人群
老年人 神经系统疾病患者
肥胖或消瘦者 使用镇定剂的患者
水肿患者 疼痛患者
部、耳后、颈部、胸背部、四肢等处皮肤有无擦伤、挫伤、裂伤、红肿、淤斑、硬结、水肿、皮疹、脓疱及关节有无畸形等，在重症监护护理记录单上如实描述皮肤检查的结果、压疮评估情况及采取何种护理措施，对压疮危险因素评估总分≤16分者应填写压疮评估表并报告护士长。向家属及神志清醒的患者说明皮肤情况，采取的护理措施等，让患者及家属理解，取得配合。
评估
评估
患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Norton评分），Norton评分总分20分，评分在12-14分提示中度危险；评分在＜12分提示高度危险。
诺顿评分≤14分或发生压疮的要采取适当的干预措施，于床尾悬挂“预防压疮”标示，记录观察皮肤受压情况，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施。
评估
每日评估
每日交接班，管床护士、接班护士、护士长床头交班时逐一对每位病人进行皮肤评估并检查皮肤护理措施落实情况，随时进行整改。
评估
每周、每月评估
每周、每月护士长到科室对压疮预防、治疗方案及护理措施进行检查并提出意见。对不可避免已发生压疮的病人，护理部24 h内组织压疮护理小组进行会诊，并根据该病人的具体情况制订预防措施及治疗方案，同时把该病人列为重点监控对象。
不同时期压疮的护理目标
Ⅰ期压疮 护理目标：保护皮肤 ，促进血运
Ⅱ期压疮 护理目标：促进上皮爬行 ，保护新生上皮组织
Ⅲ期、Ⅳ期压疮 护理目标： 清除腐肉，减少死腔 ，促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、肌腱 或肌肉，控制感染
可疑深部组织损伤期 护理目标：保护皮肤，观察发展趋势
不能分期 护理目标： 清除焦痂和腐肉
预防措施
体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、侧卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。
减少骨突出部位的压迫：用软枕、柔软的充气垫圈、海绵等物品架空骨突部位。垫圈充气应1／2或2／3满，不可充气过度，也可用气垫床等。
避免外伤：清除床面座椅上的异物，及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。
加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。
预防措施
预防措施
鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。
对不可避免发生压疮的病人，当班护士填写报表汇报护士长，护士长复评后报告护理部，护理部在24 h内组织压疮护理小组进行会诊，并根据病人个体化提出治疗方案及护理措施。
压疮的发生与否已成为评价科室护理质量及护理安全的重要指标之一，随着护理水平的不断提高和责任心的不断加强，通过规范的护理程序，明确岗位责任，确保各项治疗、护理措施准确、及时到位，使各项护理工作落实到实处。通过对患者皮肤问题观察，准确观察和记录、及时查找原因，采取有效护理措施，预防与护理有关的并发症，促进病人早日康复，使护理质量得到了长效持续改进。
关联知识
被动体位：指患者不能自主的调整或变换肢体的位置，是疾病较重的体征
强迫体位：是指患者为了减轻痛苦,被迫采用某种体位的体征。
关联知识
摩擦力是两个表面接触的物体相互运动时或有运动趋势时互相施加的一种物理力。接触面(产生的阻碍相对运动或相对运动趋势 )的力
关联知识
剪切力是指血流与血管内皮间的摩擦力,其与血液特性、血流速度和血管形态有密切关系,环周力决定于血压水平和动脉内径。
关联知识
剪切力是引起压疮的另一个原因,剪切力是指施加于相邻物体的表面,,引起组织相对移位,切断较大区域的血供,因此,剪切力比垂直方向的压力更具危害 。
伤口评估记录---创面的大小、深度以及组织丢失量的估计
二维面积:长×宽
测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度使用测量尺；
每次使用相同的工具
三维面积:长×宽×深
测量工具：探针