文档介绍：精神疾病患者基本信息A表
一、个人信息
病例编号
——
姓名
性别
男，女
出生日期
年月日
民族
汉族，回族，维族，苗族，柯族，壮族，满族，侗族，瑶族，白族，蒙古族，朝鲜族，其它
身份证号
地区
文化情况
连续，间断，未服
服药方式
自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径,空
依从性
好，中，差
治疗药物及剂量
药物不良反应
未治原因
经济条件不允许，觉得病已好，对治疗无信心，药物不良反应，其它，空
治疗效果
痊愈，好转，无变化，加重，死亡，其它
病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表
病例计算机网络编号
一、一般情况
姓名
性别
文化程度
职业
年龄
监护人及电话
住址
送诊者及电话
诊断
病程
病人电话
二、攻击行为相关情况
、个人史
是
否
攻击、冲动行为史
有犯罪史
严重自伤、***行为史
药物、酒精滥用史
具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征
具有反社会型、冲动型人格特征
早年不良家庭环境，遭受父母虐待
有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状
有攻击性、威胁性语言或行为
有明显的社会心理刺激
有药物、酒精滥用
缺乏较好的社会支持系统
其他（请指明）
三、肇事肇祸危险度（在相应的数字下画勾，只能选一项）
口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
1级
打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止
2级
明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止
3级
持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
4级
持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。
5级
四、总体危险度（，由评估医生判定，并在相应的数字下画勾）
0（无危险）
1
2
3
4
5
6
7（极其危险）
评估者签名评估时间年月日时
（实际评估时间）
应急处置记录表
病例计算机网络编号
姓名
性别
年龄
一、总体评估：
1
该患者是否属于项目规定的重性精神疾病？
是
否
2
目前是否有肇事肇祸倾向？
是
否
3
肇事肇祸危险度分级？
12345
4
该患者的病情是否需要紧急处置？
是
否
5
该患者目前情况是否难以自觉坚持治疗？
是
否
6
应急处理由谁提出的（请画勾）？
家属警察社区医生
其他（请说明）
7
诊断
二、应急处理方式
1
非药物干预
语言支持
是
否
安慰
是
否
躯体约束
是
否
其它（请说明）
2
药物治疗
名称
剂量
药用途径
效果
主要副作用及处理
其它（请说明）
3
其它处理
住院治疗
是
否