文档介绍：送样表号:
送样表【动物实验部】
请委托方经办人仔细阅读背面填表说明和检测服务通用条款。
委托方
信息
委托方(全称)
报告抬头
□与委托方相同□其他:
发票抬头
□与受检单位相同□其他(必须与付款方一致):
发票类型
□增值税普通发票□增值税专用发票(需提供单位全称、注册地址、电话、银行基本户账号、开户行名称、税务登记号等开票信息)
联系人
电话/手机
传真
E-mail
委托方地址
报告邮寄地址
□与委托方地址相同□其它:
序号
样品名称
规格
样本状态描述
样品数量
样品批号
生产日期
有效期
生产单位
样品编号(检测单位填写)
1
2
3
4
5
检验类别
□委托□其它:
样品来源
□送样□其它:
样品保存方式
□常温保存□ 2~8℃冷藏□-20℃冻存□阴凉干燥处□其它:
检测项目
□医疗器械皮肤刺激与致敏试验□医疗器械细胞毒性试验□豚鼠致敏实验□药物急性毒性试验
□其他:
检测依据
□GB/-2005;□ISO10993-10:2010;□GB/-2003;□ISO10993-5:2009;□《中国药典》2015版三部,Ⅲ体内诊断类;□《化学药物急性毒性试验技术指导原则》(【H】G P T 1 - 1)2005;□《中药、天然药物急性毒性研究技术指导原则》(【Z】G P T 2 - 1)2005;
□其他:
余样处理
□退回委托方□委托检测单位处理
其他要求
报告交付方式
□自取□快递□传真□E-mail
备注
委托方经办人承诺对所提供的样品及其相关信息的真实性负责。
委托方经办人签名: 送样日期:
检测单位填写
样品验收
样品包装状态
□完好□破损
标签信息
□完整□不完整
样品量符合要求
□符合□不符合
备注
服务时限
样品接收人签名
收样日期
填表说明
表内栏目如无内容可填请划“/”;“□”选项:请在相应位置划“√”。
样本状态描述:描述样品的形态、颜色、性状等表观内容。
样品量:固体样品填写重量单位:微克、毫克、克及千克,液体样品填写体积单位:微升、毫升及升。
检测服务通用条款
本所根据送样表中委托方提出的检测项目及服务要求提供检测服务,按约定方式发送检测报告、处置检测样品。委托方按检测要求向本所提供合法、适用、适量的样品并支付检测费用和其他相关费用。
本送样表的更改应以书面形式且经本所确认后生效。更改后即按更改后的送样表执行,检测时间按更改生效时间重新计算。
委托方应预先通知本所任何与本检测服务有关的实际或潜在的已知风险或危险,如辐射、有毒有害或爆炸性元素或物质、环境污染物或毒物等,并承诺所送检之样品符合国家法律的要求。同时,提供给本所有关检测项目的必要信息,以便所需服务有效开展。
送样表中的样品名称由委托方提供,检测报告中使用对应样品名称,由于样品名称所引起的问题及纠纷由委托方负责。
因灾害、事故等不可抗力而造成的样品损失或损坏、检测服务延迟或不能履行时,本所会在合理的时间内通知委托方取消或暂停服务而无需承担责任。
本所检测报告中的数据结果只对所送检的样品负责。
本所出具的检测报告未加盖广东省实验动物监测所报告专用章无效,涂改无