文档介绍：怎样写好病程记录
病历是什么？
《病历管理规定》第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
当涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷等时，病历又是“法律文书”
第十五石多发，胆总管扩张”静脉输注抗生素、肌肉注射解痉止痛药后有所缓解。3、查体发现:体温38C°，脉搏90次/分。全身皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛明显，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。4、我院MRCP检查提示“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张"。血常规示：白细胞12 • 0X109。几，中性粒细胞0 • 89。
初步诊断：
1、急性胆管炎；
2、胆总管结石；
3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。
诊断依据：
1、间歇性右上腹胀痛3年，既往腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”。
2、黄疽、发热及上腹痛3天，呈典型的急性胆智炎三联征。体检发现体温38C° ，巩膜及皮肤黄染，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。血常规白细胞计数明显升高。
3、 MRCP及超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”。
4、家族中有类似疾病史。
鉴别诊断：
1、肝细胞性黄疽:也括病毒性肝炎、药物性肝炎等。患者近期未进生食，无饮食不洁丈。未使用特殊药物。入院前肝炎系列检查均为阴性，肝功能检查发现总胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主。尿常规检查发现尿胆红素3+。影像学检查发现胆总管结石伴肝内外胆管
扩张。同时患者高热、白细胞计数明显升高，表现为细菌感染症状。所以暂不考虑肝细胞性黄疽。
2、溶血性贫血:该病主要表现为贫血、黄疽、肝脾肿大三大特征。慢性溶血性贫血患者由于长期的高胆红素血症，可并发胆石症和肝功能损害等表现。常见于遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、红细胞酶缺陷溶血性贫血等。患者尽管出现黄疸，但未出现贫血，无肝脾明显肿大表现，无血红蛋白尿。所以目前暂不考虑溶血性贪此。
3、壶腹部周围恶性肿瘤:也括胰头肿瘤、胆总管下段肿瘤、壶腹肿瘤及十二指肠肿瘤。主要表现为进行性梗阻性黄疽，可出现皮肤及巩膜黄染、浓茶色尿及陶土样大便等症状。可出现上腹胀，一般不表现发热、白细胞计数升高等感染症状。影像学检查尤其是MRCP可发现壶腹部周围占位性病变、胆囊积液。根据该患者的症状、体征及各项辅助检查，目前暂不考虑壶腹部周围肿瘤。
诊疗计划：
1、积极完善各项辅助检查。包括血、尿、便三大常规、血液生化、肝炎系列、抗HIV、凝血三项等检验。进行常规心电图、胸部X线等检查；
2、给予胃肠减压、禁食、抗菌输液、解痉、维持水电解质平衡等治疗；
3、感染控制后，行开腹胆囊切除术、胆总管探查T管引流术、术中胆遣镜取石术。
入院后处理：
1、观察生命体征，包括血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，每4小时一次。
2、持续胃肠减压、禁食水，观察胃液引流量及颜色。
3、输注注射用头孢他啶3 • 0g、%甲硝唑注射液250m1、注射用奥美拉唑钠40mg，每17
小时一次。同时补充10%***化钾注射液、维生素C等。每日输液量2500-3000ml。
4、肌