文档介绍：类风湿关节炎的诊疗指南
1概述
类风湿关节炎（rheumatoid ）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全 身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约1: 3。RA可发生于任何年
龄，以30〜50岁为发病的高
鉴别诊断
在RA的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病 （uSpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）与硬皮病等其他结缔组织病所 致的关节炎鉴别。
骨关节炎：该病在中老年人多发，主要累与膝、牌等负重关节。活动时关 节痛加重，可有关节月中胀和积液。部分患者的远端指问关节出现特征性赫伯登 （Heberden）结节，而在近端指关节可出现布夏尔（Bouchard）结节。骨关节炎患者 很少出现对称性近端指问关节、 腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨 僵。止匕外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边 缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。
痛风性关节炎：该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好 发部位为第一跖趾关节或附关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕与手关节。本病患者 血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等 部位出现痛风石。
银屑病关节炎：该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程 中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少， RF阴性。
强直性脊柱炎（AS）:本病以青年男性多发，主要侵犯既骼关节与脊柱，部 分患者可出现以膝、踝、牌关节为主的非对称性下肢大关节月中痛。该病常伴有肌
腱端炎，HLA-B27阳性而RF阴性。既骼关节炎与脊柱的X线改变对诊断有蕈 要意义。：Ss与SLE等其他风湿病均可有关节受 累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典
型的RA还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。|
表2 1987年美国风湿病学会的RA分类标准
条件 定义
l晨僵
关节与其周围僵硬感至少持续1h
2 方3个以上 医生观察到下列14个关节区〔两侧
关节区的关 的近端指问关节、掌指关节、腕、肘、
节炎 膝、踝与跖趾关节〕中至少有3个软 组织月中胀或积液〔不是单纯骨隆起〕
3手关节炎 腕、掌指或近端指间关节区中，至少 有一个关节区月中胀
4对称性关左右两侧关节同时受累〔两侧近端指
节炎 间关节、掌指关节与跖趾关节受累 时，不一定绝对对称〕
5类风湿结医生观察到在骨突部位、伸肌表面或
节关节周围有皮下结节
6 RF阳性 任何检测方法证明血清中 RF含量升 高〔该方法在健康人群中的阳性率
<5%]
7影像学改在手和腕的后前位相上有典型的 RA
变影像学改变：必须包括骨质侵蚀或受
累关节与其邻近部位有明显的骨质 脱钙
注：以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎日可诊断 RA,条件14必 须持续至少 6 周(引自 Arthrfis Rhe Hm,1988, 31: 315—324)
ACR/EULAR 20XX RA分类标准和评分系统
关节受累情况
受累关节情受累关节得分
况数〔0~5〕
中大关节10
2〜10个1
小关节1〜3个2
4 〜103
至少1个小>10个 5
关节
血清学得分
〔0~3〕
RF和抗CCP抗体均 0
〔一〕
RF和抗CCP抗体低滴2
度〔+〕
RF和抗CCP抗体高滴3
度〔+〕
滑膜炎持续得分
时间〔0~1〕
<6周0
>6周1
急性时相反应〔0〜1〕得分
〔0〜3〕
CRP和 ESR0
正常
CRP或 ESR1
升高
4治疗
RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用 药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治 疗等。
一般治疗
强调患者教育与整体和规X治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、 正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。
药物治疗
非留体抗炎药（NSAIDs）
这类药物主要通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止 痛、退热与减轻关节月中胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物（表5）。NSAIDs
表4 RA临床缓解标准
符合以下6项中5项或5项以上并至 少连续2个月者考虑为临床缓解
2无疲劳感 3无关节疼痛
4无关节压痛或活动时无关节痛
5无关节或腱鞘月中胀 6 ESR辘氏法)女性<30 mm/1 h,男性
<20 mm/1 h
注：弓I 自 Arthritis Rheum , 1981, 24: 1308 — 131