文档介绍：常见内科危重病人的护理常规指导老师:胡星澜
农五师医院内二科:樊伟娟
内容提纲
一、昏迷护理常规
二、脑出血护理常规
三、心肌梗死护理常规
四、糖尿病***症酸中毒护理常规
昏迷护理常规
昏迷是很多疾病的重危阶段共同的临床表现。
浅昏迷的临床特点:意识大部分丧失,无自主运动但对强的疼痛刺激(如按压眶上神经)可表现出表情或运动反应,不能被唤醒;瞳孔对光反射正常,角膜反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
深昏迷的临床特点:意识全部丧失,对外界各种刺激均无反应,眼球固定,瞳孔放大,角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失
护理评估:
,有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎,以及是否使用麻醉性药物等。
、脉搏、呼吸、血压,注意呼吸中有无异味。
、对光反射,以及两侧是否对称、皮肤色泽、肢体温度等。
、浅反射异常,有无瘫痪、脑膜刺激症。
、排泄物、引流物的性状。
护理措施:
1、患者取平卧,头偏向一侧,取下活动义齿,保持呼吸道通畅。
2、密切观察病情变化,经常呼唤昏迷者,以了解意识情况。病床使用床栏,对于躁动不安、谵妄患者,必要时使用约束带;对于痉挛或抽搐者,可用开口器或牙垫置于两臼齿之间,防舌咬伤;对于舌后坠者,应用舌钳将舌拉出,以免舌根后坠阻碍呼吸。
3、保持床单平整、清洁、干燥,每两小时更换体位或翻身,有条件者睡气垫床。床上擦浴每天1次,保持全身皮肤清洁。病情许可的情况下,给予肢体被动活动,防肢体萎缩和足下垂。
4、对于眼睑不能闭合者,可用湿盐水纱布盖眼,防止角膜损伤。
5、口腔护理2次/日,酌情选用漱口水。对于口唇干裂者,涂润滑油膏;张口呼吸者,以湿盐水纱布敷盖口鼻。
6、保持大小便通畅。对于留置导尿管者,用1:1000的苯扎溴***棉球消毒尿道口2次/日,及时倾倒尿液和更换尿引流袋。
7、记录24小时出入水量,做好床头交接。
8、配备抢救药品和器械。
脑出血护理常规
内囊出血的临床特点:急性起病,迅速出现剧烈头疼、呕吐、对侧肢体完全弛缓性偏瘫,常伴有头和眼转向出血的病灶侧、呈“凝视病灶”状和“三偏”症状(偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲)另外病侧瞳孔放大。
护理评估:
:有无高血压史(高血压是脑出血最常见的病因)、发病前有无情绪变化、活动、用力等;有无剧烈头痛史、有无脑卒中家族史等。
:意识、瞳孔(两侧呈“针尖样”缩小是脑桥出血的特征性表现)、语言功能、肌力、生命体征、脑膜刺激征等。
肌力分级法
0级完全瘫痪
1级肌肉可收缩,但不能产生动作
2级肢体能在床面上移动,但不能抬起
3级肢体能抬离床面,但不能抗阻力
4级能做抗阻力动作,但较正常差
5级正常肌力
护理措施:
,取侧卧位,抬高床头15°~30°以减轻脑水肿。头冰袋可降头部温度,增加脑组织对缺氧的耐受力。发病后24~48小时内避免搬动,保持病室安静,限制探视;对谵妄躁动病人加保护性床栏。
、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化的食物。有意识障碍者及吞咽困难者给予鼻饲流质饮食。
。静脉滴注20﹪甘露醇时应防止药物外渗并观察尿量,如24小时内尿量400mL应报告医生。