普外科电子病历.docx

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普外科电子病历
XXX医院普外科
住院电子病历
住 院 病 历
科别：
外二区
床号：
5
住院号：
0000及。
胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。
脾脏：脾脏未触及。
肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,
肋腰点(－）。
膀胱：
叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，
肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，
移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。
听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
生殖器：
未查
直肠肛门：
未查
脊柱:
脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:
四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统：
痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。
其他：无。
专 科 检 查
站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。
辅助检查
B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。
最后诊断:
诊断：
左侧腹股沟嵌顿性疝
医师签名：
医师签名:
XXX
日期：
主治医师签名:
XXX
住院电子病历
病 程 记 录
姓名:
何XX
科室:
外二区
床号:
5
住院号:
0000040780
2010-01-04 19:13:06
首次病程记录
患者以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院。
(一) 病例特点：
1、老年女性，慢性病程，急性发作。
2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm××1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。既往有“风湿”病史10余年。
3、入院体检:体温： ℃脉搏:86次/分呼吸: 20 次/分血压: 140/101mmHg。
4、专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。
5、辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。
(二)诊断依据及鉴别诊断:
一、诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝
诊断依据：1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温： ℃，脉搏:
86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg。专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。
二、鉴别诊断：
1、腹股沟直疝：多见于老年人，体征同为腹股沟区突出肿块，但由直疝三角突出，回纳疝环压住深环疝块仍可突出。
（三）诊疗计划：
1、完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等检查；
2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。
医师签名：
XXX?
手签：
XXX
姓名:
何XXX
科室:
外二区
床号:
5
住院号:
0000040780
2010-01-04 20:01:38
术前小结
患者何润当，女，82岁。
入院诊断: 左侧腹股沟嵌顿性疝
病历摘要: 1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温： ℃，脉搏:
86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg。专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查：腹部立位片：心、肺、膈未见明确异常。腹部立位平片未见明确肠梗阻或气腹征象。CT检查(中下腹部) ：右肾区巨大