文档介绍：.一、企业基本情况（一）
法人单位名称
组织机构 （单位）代码
填报单位名称
安全注册码
通讯地址
邮政编码
法人代表
姓名
电话
/手机
经济类型
万元
设计单位
操作人员
人
制造单位
投用年月
检测单位
检测时间
出厂编号
有无保温、绝热口
材质
筒体
封头
内衬
壁厚
mm
操作
条件
设计压力
MPa
内径
mm
最咼工作压力
MPa
高（长）
mm
设计温度
°C
容积
m3
介质
安全附件
□有安全阀口有爆破片口有紧急切断阀口有压力表口有液面 计
压力容器操
作人员培训
安全状况等
级
定期检测情况
填表人
联系电话/手机
填表日期
更新日期
备注
锅炉基本信息
单位代码
锅炉编号
锅炉名称
锅炉型号
锅炉种类
O蒸汽锅炉O热水锅炉
具体位置
设计工作压力
MPa
许可使用压力
MPa
额定供热量
Kcal/h
额定蒸发量
t/h
额定出口温度
C
额定功率
MW
操作人员
人
设备购置费
万元
设计单位
装置固定资产
万元
制造单位
投入使用日期
检测单位
检测日期
锅炉连锁措施
锅炉用途
备注（移装、 抢修改造、事
故记录等）
填表人
联系 电话
填表日期
填表说明： 符合下列条件之一的锅炉：
1•蒸汽锅炉：、且额定蒸发量Q210t/h。
2•热水锅炉：额定出水温度大于等于120°C，且额定功率大于等于14MW
压力管道基本信息
单位代码
管道编号
管道级别
管道类别
O长输管道O公用管道O工业管道
输送介质
设计压力
MPa
设计温度
C
材质
工作压力
MPa
工作温度
C
公称直径
mm
壁厚
mm
管道长度
m
投用日期
敷设方式
O架空O埋地
防腐方式
O阴极保护
O无阴极保护
□ 有绝热措施
设计单位
安装单位
检测单位
检测时间
管道图号
管道经过地区
（厂区）
与管道相联的
调压站（箱）数
量
填表人
联系电话
填表日期
填表说明：符合下列条件之一的压力管道：
：
1） 输送有毒、可燃、易燃气体、-（1）管道；
2） ，输送距离至00km且DN2300mm的GA1-（管道
公用管道
中压和高压燃气管道（）,且DN^200mm的GB1管道；
工业管道
1） 输道GB5044中，毒性程度为极度、高度危害气体、液化气体介质，且DN^ 100mm 的管道；
2） 输道GB5044中，毒性程度为极度、高度危害液体、GB50160及GB50016中规定的
火灾危险性为甲、乙类可燃气体，或甲类液体介质，且DN2100mm、PN±4MPa 的 GC1-2 管道
3） 输送其他可燃、有毒流体介质，且DN2100mm、PN24MPa、设计温度2400°C的 GC
四、重大危险源周边情况
重大危险源名称
4・1、危险源周边情况
、危险源周边情况
重大危险源
所处的方位
标准安全防护距离(m)
安全距离
内人数
类型
数量
单位名称
人数
离危险源 最近距离
地址
周边
学校
医院
情况
居民区
生产单位
机关团体
公共场所
交通要道
消防
其它
周边设
设施类型
数量
所属单位名称
简要说
施对危
火源
险源影
输配电装置
响情况
其它设施
、重大危险源周边情况
周边情况触响范围内> 注
模拟分析 死亡半径（m）
死亡半径内 人数（人）
重伤半径内 人数
与重大危险源 所处的方位
周边建（构）筑物 名称
离危险源距离
人数
建（构）筑物固 定资产（万元）
车间名
东
东南
南
西南