文档介绍：Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南
中华医学会心血管病学分会 中华心血管病T或电子束CT
多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分,但钙化程度与冠状动脉狭窄程度并不相关,因此不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。CT造影有较高阴性预测价值,若未见狭窄病变,一般可不进行有创检查。但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度,特别当钙化存在时会显着影响狭窄程度的判断,因此只能作为参考。
有创性检查
冠状动脉造影术
I类适应证包括:①严重稳定性心绞痛(CCS分级3级或以上者),特别是药物治疗不能很好缓解症状者(证据水平B);②无创方法评价为高危患者 (证据水平B);③心脏停搏存活者(证据水平B);④严重室性心律失常者(证据水平C);⑤血运重建患者早期中等或严重心绞痛复发(证据水平C);⑥伴有慢性心力衰竭或左室射血分数(LVEF)明显减低的心绞痛患者(证据水平C);⑦无创评价属中-高危的心绞痛患者考虑行非心脏大手术时,尤其是血管手术时。
Ⅱa类适应证(证据水平C):①无创检查不能下结论,或冠心病中-高危者不同无创检查结论不一致;②对预后有重要意义的部位PCI后再狭窄高危者;③特殊职业人群必须确诊者,如飞行员、运动员等;④怀疑冠状动脉痉挛需行激发试验者。 血管内超声检查 不是一线检查方法,只用于特殊临床情况及科研目的。胸痛鉴别诊断 消化系统疾病、胸壁疾病、肺部疾病、精神性疾病、可引起心肌需氧量增加的其他非心脏性疾病以及非冠心病心脏性疾病等可以出现胸痛,必须与冠心病心绞痛区别。冠状动脉造影无明显病变的胸痛需考虑冠状动脉痉挛、心脏X综合征或非心源性胸痛。稳定性心绞痛危险分层 危险分层可根据临床评估、负荷试验反应、左心室功能及冠状动脉造影所示病变情况综合判断。
(二)——药物治疗
慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是:预防心肌梗死和猝死,改善生存;减轻症状和缺血发作,改善生活质量。在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外,应积极处理危险因素。
改善预后的药物
阿司匹林 随机对照研究证实,慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡危险。阿司匹林主要不良反应为胃肠道出血或过敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷。
氯吡格雷 主要用于支架置入后及阿司匹林禁忌证患者。
β受体阻滞剂 最近公布的荟萃分析显示,心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗,可降低相对死亡率24%。需要指出,尚无明确证据表明目前广泛应用的阿替洛尔能影响患者死亡率。具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差,推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。
调脂药物 他汀类药物能有效降低总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),并因此降低心血管事件危险,还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。为达到更好的降脂效果,在他汀类治疗墓础上,可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布(ezetimibe)。高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类 (非诺贝特)或烟酸药物。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) 在稳定性心绞痛患者中,合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益,但低危患者获益可能较小。
改善预后治疗建议
I类建议:
1. 无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平A)。
2. 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗,LDL-C目标值< mmol/L(100 mg/dl)(证据水平A)。
3. 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者使用ACEI(证据水平A)。
4. 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(证据水平A)。
Ⅱa类建议:
1. 所有确诊冠状动脉疾病患者使用ACEI(证据水平B)。
2. 对于不能使用阿司匹林的患者,使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水平B)。
3. 有明确冠状动脉疾病的极高危患者(年心血管死亡率>2%)接受强化他汀类药物治疗,LDL-C目标值< mmol/L(80 mg/dl) (证据水平A)。
Ⅱb类建议:
糖尿病或代谢综合征合并低高密度脂蛋白和高甘油三酯血症患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平B)。
(在我国临床实践中,上述改善冠心病预后药物的应用情况与指南仍有较大差距。努力