文档介绍：病例资料
女性，47岁
反复胸闷头晕6年，再发1周
5年前外院诊断为阵发性房颤、快慢综合征（当时资料已不可考）
5年前在外院接受DDD植入
——术后仍反复有头晕胸闷发作，症状发作时心电图为心房颤动，病例资料
女性，47岁
反复胸闷头晕6年，再发1周
5年前外院诊断为阵发性房颤、快慢综合征（当时资料已不可考）
5年前在外院接受DDD植入
——术后仍反复有头晕胸闷发作，症状发作时心电图为心房颤动，频率约为每月3-5次
第1页，共29页。
阵发性房颤处理策略？
外院选择：药物治疗
——发作时普罗帕***片100-150mg tid短期口服
应用AAD后房颤发作频度仍同以前，仅缩短每次发作时间
发作时患者仍感症状明显
第2页，共29页。
自半年前始起搏器程控结果和多次心电图检查均为持续性房颤心律，心室率60-120次/分
心室率快时患者仍感胸闷心悸难以忍受
外院建议***碘***片复律并长期维持——患者拒绝
来我院求诊
第3页，共29页。
患者的诉求
虽然不再担心心跳停止，但仍然恐惧房颤发作带来的不适
因为顾虑房颤发作而不敢从事许多日常活动
严重影响日常生活质量
高度忧虑卒中等房颤并发症的发生
希望在不服药情况下不再受到房颤发作困扰
第4页，共29页。
医生面对的问题
房颤的持续发作
症状明显且容易反复，患者心理负担重
心脏重构，心功能恶化
卒中风险
对起搏器影响
房颤的持续发作使心房电极作用丧失
非生理性起搏增加
第5页，共29页。
医生面临的选择
药物治疗：转复窦律、维持窦律、控制室律
房室结消融
导管射频消融
第6页，共29页。
药物治疗——转复心律
普罗帕***
能预防房颤复发，维持窦律的作用与剂量正相关
副作用较多
不宜用于缺血性心脏病、心功能不全和左室肥厚患者
多非利特
口服用于转复房颤和房扑，对房扑的转律效果较好，起效在数天至数周
不良反应：QT延长、尖端扭转型室速、传导阻滞
***碘***
口服和静注用于转律
不良反应为低血压、QT延长、静脉炎、尖端扭转型室速
第7页，共29页。
药物治疗——维持窦律
心房颤动：目前的认识和治疗建议－2012
第8页，共29页。
药物治疗——控制室率
心房颤动：目前的认识和治疗建议－2012
第9页，共29页。
药物治疗的预后分析
AFFIRM研究再分析
Saksena S, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58(19):1975-85.
***碘***增加心血管原因住院和死亡复合终点风险
***碘***增加非心血管原因死亡风险（P=）
第10页，共29页。
药物治疗的预后分析
PALLAS研究
决奈达隆增加永久性AF患者心衰、卒中和死亡风险
Elgazayerly AN, et al. N Engl J Med. 2012;366(12):1160-1.
第11页，共29页。
循证医学对AADs的要求
控制房颤发作
降低房颤相关危害
降低总死亡率
第12页，共29页。
药物治疗的困境
药物复律
容易再次发作，患者仍需要担忧随时发生的不适症状
复律后长期口服预防发作
无法做到100%控制发作
对远期预后的无益和不能忽视的AADs副作用
新开发的AADs尚缺乏长程的临床试验证据
有效性获得肯定，安全性及适用面仍存在争议，部分药物国内未普及上市
迄今尚无一种AADs能长期安全、
有效治疗心律失常
第13页，共29页。
房室结消融
心尖部起搏可降低心功能，增加房性心律失常发生风险
不能根治房颤，仅为室率控制策略
不能降低血栓栓塞风险
对于该患者也不推荐
第14页，共29页。
房颤：节律控制VS室率控制
室率控制远期预后劣于节律控制
Ionescu-Ittu R, et al. Arch Intern Med. 2012;172(13):997-1004.
第15页，共29页。
进一步的病情评估
Holter：房颤，双腔起搏心律
心超：LA40mm，LVEF66%，LVDd45mm，LVDs28mm
食道超声未见各心腔及心耳内血栓
第16页，共29页。
指南推荐
阵发性房颤
第17页，共29页。
2012 ESC 房颤指南
第18页，共29页。
术中需要考虑到的问题和应对策略
围手术期的抗凝治疗和术中的充分肝素化
导管操作对植入的永久起搏电极的影响
——该患者DDD术后5年，电极头端已完全固定，脱位风险低
——通常仅在穿间隔操作或在右房消融时需要注意导管及鞘管避免过度勾挂起搏电极
——长鞘进入左房后即基本不影响起搏电极
术中程序刺激可能导致起搏器工作异常（心房