门诊特殊疾病申请表.docx

文档介绍：德阳市市本级城镇员工基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表
姓
年
单位名称
申请编号
名
龄
社会保障号（身份证号）：
联系电话
申
德阳市市本级城镇员工基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表
姓
年
单位名称
申请编号
名
龄
社会保障号（身份证号）：
联系电话
申
请
病
种
附申请资料：
份
（单位或社区确认盖印）
年
月
日
医保局审批建议：
备
注

年月日
1、本表一式两份，由参保人员如实填写，经单位、社区或退管站审核盖印后，连同原始资料集中送市医疗保险局。（无单位参保人员由个人送审）
2、申请人员须提供基本医疗保险证、既往住院或许门诊检查治疗（出院证、检查报告单、化验报告单）原始资料或复印件，个人自行到医院出具的病情证明书无效。
德阳市市本级城镇员工基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表
姓
年
单位名称
申请编号
名
龄
社会保障号（身份证号）：
联系电话
申
请
病
种
附申请资料：
份
（单位或社区确认盖印）
年
月
日
医保局审批建议：
备
注

年月日
1、本表一式两份，由参保人员如实填写，经单位、