文档介绍：病历书写
首都医科大学宣武医院心脏科
胡少东
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内容
1 病历的概念
2 病历书写基本规则和要求
3 病历种类、格式和内容
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1 定义
病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门(急)诊病历和住院病历
它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断,治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成临床医疗工作的全部记录。
反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。
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病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
既是医院管理、医疗质量和学术水平的反映,也是临床教学、科研和信息管理的基础资料;同时也是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。
病历是具有法律效力的医疗文件,是涉及医疗纠纷和法律诉讼的重要依据。
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2 病历书写的基本规则和要求
(一) 内容真实,书写及时:病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明;
表述准确、语句简练、通顺;按文件完成的时间要求及时记录书写。门诊急诊病历接诊当时或处置完成后及时书写。住院病历的入院记录应于次日上级查房前完成,最迟于入院24小时内完成。
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危急患者的病历应及时完成,因抢救危急患者未能及时书写病历的,应在抢救结束6h内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间,详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。
各项记录应注明年、月、日,急诊、抢救等记录应注明至时、分,采用24h制和录方式。
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(二)格式规范,项目完整:
病历应当按照规定的内容书写,各种表格栏内必须按项认真填写,无内容者划“/”或“一”。每张记录用纸均须完整填写眉栏(患者姓名,住院号、科别、床号)及页码。
度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位。各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历。
病历书写的基本规则和要求
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(三) 表达准确,用词恰当:
规范使用汉字、简化字。双位数——阿拉伯数字、一
位数——汉字。
使用中文和医学术语,可用通用的外文缩写及无正式中文译名的外文。
疾病诊断、手术、操作应符合《国际疾病分类》的规范要求
病历书写的基本规则和要求
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病历书写的基本规则和要求
(四) 字迹工整、签名清晰
墨水要求住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。
右下角签名
各种知情同意书签名应是病人或代理人签名
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病历书写的基本规则和要求
(五)审阅严格、修改规范
实习医生及试用期医生书写病历,必须在本医疗结构合法执业的医务人员审阅修改及签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定书写病历
书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
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