文档介绍：受理编号:
档号:
《药品经营质量管理规范》(GSP)
项目变更申请书
申请单位:___________(公章)
填报时间:___年___月___日
受理部门:___________
受理时间:___年___月___日
山西省食品药品监督管理局
填报说明
一、已通过GSP认证的药品经营企业在GSP认证证书有效期内发生以下变化时,企业应提出变更申请,并填报本申请书。
1、药品批发企业、药品零售连锁企业总部及药品零售企业名称、发生改变时。
2、药品批发企业、药品零售连锁企业总部及药品零售企业办公、营业场所和仓库迁址时。
3、企业经营规模扩大,导致企业类型改变时。
二、企业填报本表需提供的资料有:
1、企业变更申请书
2、GSP认证项目变更申请表。
3、企业基本情况表
4、GSP认证专项检查报告表。
5、GSP认证项目变更审批表。
6、《药品经营许可证》正、副本复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件。
7、《营业执照》副本复印件。
8、执业药师资格证、注册证原件(审核后退回)、复印件。
9、发生(拟)改变的企业负责人、质量管理人员学历、技术职称有效证件复印件及有关任命文件。
10、批准(拟)变更的经营场所、仓库的布局及平面图。
11、企业需说明的其他问题及其有关资料。
三、本申请书所有资料均应使用A4纸按顺序双面打印,标明目录及页码并装订成册。内容应填写完整、准确,不得涂改和复印。
GSP认证项目变更申请表
项目
原核准事项
申请变更事项
企业名称
法定代表人、质量负责人
质量管理机构负责人
经营范围
注册地址
仓库(或新增仓库)地址
经营场所
扩大经营规模
增加门店数量
GSP证发证时间
GSP证证书编号
企业电话
邮政编码
联系人电话
法定代表人签字
年月日
被委托人签字
年月日
企业基本情况表
企业名称
地址
邮编
经营方式
经营范围
GSP证书编号
认证时间
职工人数
专业技术人数
营业面积
仓库面积
经济性质
法定代表人(企业负责人)
职务
执业药师或职称
企业质量负责人
职务
执业药师或职称
质量管理负责人
职务
执业药师或职称
企业
基本
情况
概述
(由企
业填
写)
GSP认证专项检查报告
企业名称
GSP认证专项
检查事项
企业名称□法人代表□质量(质量机