糖尿病流行病学调查表.doc

文档介绍：糖尿病病人个案调查表
标码口口口口口口 病例编码口口口口

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（1）糖尿病病人个案调查表
标码口口口口口口 病例编码口口口口

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（1）男 （2）女 口
： 年 月 日
（1）常住 （2）暂住（满一年） 口
： 省 市 县 区（乡镇） 街道（行政村） 居委会（自然村）
（1）汉族 （2）满族 （3）蒙古族 （4）回族 （5）藏族 （6）苗族 （7）壮族
（8）维吾尔族 （9）其他 口
（1）未婚 （2）已婚 （3）离婚 （4）丧偶 口
（1）大学及以上（2）大中专（3）高中 （4）初中（5）小学（6）文盲 口
： cm
： kg
： mmHg
（1）1型 （2）2型 （3）其他类型 口
： 年 月 日
（或曾经）与否吸烟 （1）否 （2）是 口
，每天吸烟支数 （1）偶尔吸 （2）1-5支 （3）6-10支 （4）10支以上 口
： 年
（1）否 （2）是 口
： 年
（曾经）与否饮酒 （1）否 （2）是 口
，每天饮酒： 两，饮酒： 年
（1）否 （2）是 口
： 年
-旳饮食状况
（1）甜食 （2）咸食 （3）腌制食品 （4）烤制 （5）辣味 口
（1）动物油 （2）植物油 （3）两者兼有 口
（可多选） 口口口口口口
（1）肉类 （2）动物内脏 （3）豆制品 （4）鱼类 （5）蛋类 （6）奶类
（7）蔬菜（8）水果 （9）其他
（1）否 （2）是 疾病 口
，患病