文档介绍：: .
社区卫生服务质量管理
C
—— 向全面质量管理的目标不断迈进PDCA循环管理的成功案例
案例4-2-1事件 —— 起点
某社区卫生服务中心自2000年起，该中心将
严防差错事故的发生作为质量管理的重点。
输液观察室将PDCA循环管理法运用于严防
差错事故的管理中。
他们首先针对输液观察室的特点，找出了安
全隐患：
– (1)(1)患者多，流动量大，护士少，工作量大；患者多，流动量大，护士少，工作量大；
– (2)(2)药品种类多，需注意配伍禁忌；药品种类多，需注意配伍禁忌；
– (3)(3)病种杂，易造成交叉感染；病种杂，易造成交叉感染；
– (4)(4)青霉素批号不同，记录填写不规范。青霉素批号不同，记录填写不规范。事件 ——过程
进而分析可能的原因和影响因素：
– (1)(1)输液室布局不尽合理，输液秩序维持不当输液室布局不尽合理，输液秩序维持不当
– (2)(2)配液时间把握不严，有多瓶待输入的药物同时配液时间把握不严，有多瓶待输入的药物同时
配制的情况等配制的情况等
经大家深入讨论、集思广益，针对上述问题
制订了《输液观察室严防差错事故目标计划
》，提出力争护理差错发生率为0的目标，并
制定了具体措施 。
– 加强基础管理加强基础管理
– 认真做好查对工作（首接负责制签名负责制等）认真做好查对工作（首接负责制签名负责制等）
– 严把配液时间关严把配液时间关事件 —— 过程
《输液观察室严防差错事故目标计划》的执
行过程
– 成立差错事故评估小组，制订出具体防范细则成立差错事故评估小组，制订出具体防范细则
– 请有查对技巧、善于寻找薄弱环节的护士介绍经请有查对技巧、善于寻找薄弱环节的护士介绍经
验、技巧，并进行具体的指导验、技巧，并进行具体的指导
– 定期召开护理安全分析会：每月组织召开一次护定期召开护理安全分析会：每月组织召开一次护
理安全分析会，大家踊跃发言，各抒己见，对当理安全分析会，大家踊跃发言，各抒己见，对当
前可能存在的安全隐患进行再分析，提出各项有前可能存在的安全隐患进行再分析，提出各项有
效的防范措施，杜绝差错的发生效的防范措施，杜绝差错的发生事件 —— 结果
通过以上计划的实施
–改变了过去患者随便就坐，导致秩序
混乱，核查困难，患者急，护士找患
者难的现象
–未发生差错事故
但是，发现了药物过敏试验在批号
上比较混乱的新问题 : .
社区卫生服务质量管理
黄海溶黄海溶 : .
社区卫生服务质量管理
黄海溶黄海溶 : .
一、全面质量管理（TQM）
概念
– 一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，
目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及
社会受益而达到长期成功