文档介绍：急性脑梗塞动脉溶栓流程图
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适应症
有明显神经功能障碍。CT结果阴性.
凝血功能无异常.
＜.
ICA＜＜12h.
部分因房颤或其它可压迫部位的动脉穿刺
颅内出血史
颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤
近期颅内或脊髓内手术
血压高（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）
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静脉溶栓排除标准
活动性内出血
急性出血素质，包括但不限于血小板 ＜100 X 109/L
最近48小时内接受肝素治疗，致aPTT＞正常范围上限
正在口服抗凝剂：INR＞或PT＞15秒
血糖＜
CT提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3大脑半球）
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静脉溶栓排除标准
2、发病小时静脉rtPA溶栓补充条件
年龄大于80岁
基线NIHSS＞25
口服抗凝剂，无论INR值为何
影像学证实缺血损害大于1/3大脑中动脉供血区
同时具有糖尿病和缺血性卒中史
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静脉溶栓用药及监测
如计划启动血管内治疗或需导尿者,应在静脉溶栓前行留置导尿。
rt-PA剂量，最大剂量90mg：将10%剂量1min静脉推注，其余60min滴完
如果出现严重头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，立即停用溶栓药物，急诊头颅CT检查
监测血压，最初2h 每15min 一次，随后的6h 每30分钟 一次，之后每小时一次至rtPA治疗后24小时
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静脉溶栓用药及监测
如果收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，增加监测频率；给予降压药维持血压≤180/105mmHg
如果患者可安全的管理，应推迟鼻胃管、留置尿管或动脉内测压导管
静脉rtPA输注后24小时，在开始抗凝或抗血小板药物前复查头颅CT或MRI.
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静脉溶栓有其局限性：治疗时间窗窄、效率低
静脉溶栓时间窗为小时，事实上能在时间窗内到达医院并具备溶栓条件的患者非常有限
研究显示即使应用r-tPA治疗，前循环大血管近端闭塞脑卒中患者，90天内残死率仍达60%-80%
N Engl J Med 2013;368:893-903
N Engl J Med 2015;372:11-20
静脉溶栓
%左右
中国脑卒中治疗评估协作组在62家医院参与下对6416例急性脑梗死患者进行调查，%
我国AIS患者仅有16%在发病3小时内被送到医院（四个较大卒中登记中心数字） ，而院内从影像学检查到溶栓治疗时间显著长于美国或加拿大时间，平均为分钟
许多患者错失溶栓良机
静脉溶栓
急性缺血性卒中的血管再通与再灌注治疗
静脉溶栓
动脉溶栓
机械取栓
血管再通及再灌注策略
动脉溶栓
动脉溶栓有几方面的优势
可以通过微导管直接在血栓内部注射溶栓药物
局部溶栓药物浓度更高
减少了溶栓药物剂量，理论上可以降低全身或颅内出血并发症
同时导丝操作有一定的碎栓作用
动脉溶栓时间窗超过静脉（6小时）
动脉溶栓
动脉溶栓
其不足之处
对设备和人员的要求高
启动时间延迟
耗费时向长
有些栓子药物难以溶解
静脉溶栓
动脉溶栓
机械取栓
血管再通及再灌注策略
采用机械手段开通血管比单纯动脉溶栓具有优势
再通时间更快，可在器材到达病变部位后数分钟取得血管再通，而动脉溶栓可能要长达120分钟
再通率更高，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率
无需使用溶栓药物：减低了出血风险
进一步延长了治疗时间窗（6小时）
对于溶栓禁忌的病例，如近期手术或凝血功能异常者血管内机械性方法可能是唯一选择
机械取栓
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血管内介入治疗的入选标准
年龄18-80岁；
治疗之前症状发生前循环≤6小时，后循环≤12时；
CTA证实是大动脉闭塞，包括ICA、MCA-M1段、BA；
CT排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度灶（前循环未超过大脑中动脉供血区1/3，后循环未超过脑干体积1/3）；
患者或家属知情同意并签字。
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血管内介入治疗的排除标准
有出血性脑血管病史，活动性出血或已知有出血倾向者
6个月内有严重致残性卒中（改良Rankin量表评分mRS>3分）或颅脑、脊柱手术史；
卒中时伴发癫痫发作；
血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性，如颅内动脉夹层；
患者存在可能影响神经和功能评估的精神或神经疾病病史；
可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；
生存预期<90天；
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血管内介入治疗的排除标准
已知颅内出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形或肿瘤病史；
既往最近3个月内存在增加出血风险的已知疾病，如严重肝脏疾病、溃疡性胃肠疾病、肝脏衰竭；
过去10天内有大型手术，显著创伤或出血疾病；
未能控制的高血压，定义为：间隔至少