文档介绍：病历不规范的整改报告
病历不规范的整改报告
病历不规范的整改报告
病历不标准的整改报告
病历不标准的整改报告
目的：针对前期病历书写中出现的问题，为进一步防备和纠正此类
错误发生，加强病历不规范的整改报告
病历不规范的整改报告
病历不规范的整改报告
病历不标准的整改报告
病历不标准的整改报告
目的：针对前期病历书写中出现的问题，为进一步防备和纠正此类
错误发生，加强和督促急诊医师标准化书写门诊病历和急诊留观病
历。
详细：1、门诊书写标准：
1）以《最新病历书写根本标准解读》为基准。
2）医嘱不要出现药品商品名。
3）药物用法用量书写清楚，要与电脑处方一致。
4）病历各项书写要全面，首页必须由当班医师填写，不得出现代签
等情况。
5）必须每个患者进行病情交待，必要时将过程记在病历上并由患者
交待。
2、留观病历书写标准：
1）同门诊病历书写标准。
2）严格遵守急诊留观制度。
3）留观病历要在当班医师下班从前完成，严格标准交接-班制度，
如未完成留观病历书写，下一班医师有义务提醒上一班医师完成病
历书写，如上一班医师推诿扯皮，有权向主任反响，并责令其完
成；如下一班医师未提醒其完成病历书写，那么由此医师补写完
成。
3、留观病历号规定（暂定）：日期1+序号（先后序次编号）每个月
一归总
如：xx08001
说明：序号为积累计数，如第一天留观2人，第二天留观第一人序
号为003，下个月从001开始计数
实施方案：
1、择期由熊文主讲病历书写本卷须知
2、至日期始，每两周每人书写大病历1份交予病历质控小组审阅，
并且做出评分总结，并拟定整改方案，电子版存档。
3、质控小组不定期进行门诊病历质量抽查，对出现的问题病历责任
人，恩赐一定的处分举措，以督促其病历标准化书写，并做好记
录、解析、总结及整改举措。
病历质控小组组成：
组长：李来传
副组长：史有奎
成员：熊文陈红芬
xx-8-9
病历整改报告xx-01-1822:44|#2楼
年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率
%，医院病历小组，为提高病历质量，保障医疗平安，对病历书
写质量情况进行了检查，现将检查结果通知如下：
存在问题:
病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和显然涂改等现象，
归档序次也较标准，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣
分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，详细情况如下：
1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易鉴别，个别病历有涂改现象；
2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；
3、知情同建议告书签字不标准；
病历不规范的整改报告
病历不规范的整改报告
病历不规范的整改报告
4、病历中现病史记录内容简单，诊疗依据不充分，及主诉与诊疗、
现病史不一致；