文档介绍：大方县人民医院
篇一：入院记录
入 院 记 录
姓 名：田培发
性 别：男
年 龄：66岁
民 族：白族
婚 姻：已婚
发病节气：立秋后1天
中医诊断：眩晕（阳亢阴虚证）
西医诊断：原发性高血压2级（高危组）
医师签名：mm
篇二：出院记录
出 院 记 录
姓名：田培发
性别：男
年龄：66岁入院日期：2022年08月08日09时40分 出院日期：2022年08月16日08时30分 住院天数：8天
入院状况：患者因因“头昏头痛6年，加重5天” 入院。体查：T ℃，P 75次/分，R 19次/分，BP 175/105mmHg 发育正常，形体偏偏胖，神志清晰，扶入病房，查体合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，，对光反射灵敏，颈软无反抗及强直，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规律，叩诊呈清音，语音传导正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率75次/分，律齐，主动脉瓣区其次心音亢进，腹软，无压痛，无反跳痛；神经系统：腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，Hoffmann征、Babinski征、脑膜刺激征均阴性。舌红少苔，脉弦。
入院诊断：
中医诊断：眩晕（阳亢阴虚证）
西医诊断：原发性高血压2级（高危组）
诊疗经过：按内科常规护理2级，卧床休息，清淡饮食；低盐低脂饮食；头部CT平扫示：未见明显特别征象;心电图示：窦性心律，HR：75次/分，左室高电压；肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶回示：正常；胸片提示：双肺纹理增多、增粗；血脂提示：正常。血常规示：正常；大便常规示：正常；小便常规示：正常；末梢血糖示：。
中医中药治法：滋养肝肾，平肝潜阳。方选滋水平肝汤加减；配以一般针刺:内关、百会、风池、翳风、太阳、肝俞、肾俞、太冲、行间、侠溪、太溪、照
出院诊断：
中医诊断：眩晕（阳亢阴虚证）
西医诊断：（高危组）
出院状况：患者无头昏头痛，无腰膝酸软，神疲乏力纳眠可，无视物旋转、海。西医方面予硝苯地平5mg,po,tid,,po,tid降低血压； 恶心呕吐，纳眠可，二便调，查体：T ℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 142/80mmHg，肺部检查无特别，心率76次/分,律齐，主动脉瓣区其次心音亢进。腹部无特别。
出院医嘱: 规律服药，削减钠盐、脂肪摄入，戒烟戒酒，劳逸结合，心情舒服，避开紧急，定期复查血压。
医师签名：mm
篇三：神经呼吸内科医疗风险防范总结