文档介绍：三级综合医院
评审标准与评审细则
(2011年11月山东省卫生厅版)
二零一一年十一月
青岛大学医学院附属医院评审办公室
三级综合医院评审标准与评审细则说明
一、本标准适用范围
《三级综合医院评审标准与评审细则说明》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
本标准共设置7章73节381条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节344条标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”条款,为“核心标准”。
第七章共6节37条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价;在第三节中带“☆”标记的指标,为特定(单)病种之“核心指标”。
二、标准的项目分类
(一)基本标准项目
适用于所有三级医院。
(二)核心标准项目
为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心(重点)标准”,带有★标志。
(三)可选标准项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批的项目,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
三、评审结果表达的方式
(一)评审结果采用五档的方式表达
评审细则的制定遵循PDCA循环原理,它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理
活动的全部过程,就是质量计划的制订和组织实现的过程。采用“A档、优秀”、“B档、良好”“C档、合格”“D档、不合格”“E档、不适用”
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。
(二)标准条款的性质结果
由于标准条款的性质不同,结果表达如表1。
表1标准条款的性质结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90%
达标率≥80%
达标率≥60%
达标率≤60%
完全达到
一般水平以上
一般水平
一般水平以下
有持续改进
成效良好
有监管有结果
有机制且能有效
执行
仅有制度或规章或流程,未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
(三)评审结果判定原则
判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。
注:责任部门首位为该项标准主要负责部门,后序部门协同首位牵头部门共同完成标准要求。
第一章坚持医院公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
评审标准
评审要点
责任部门
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
【C】
、规范负责传染病管理工作。
、报告以及传染病预防工作。
、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取了必要的治疗和控制措施。
、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。
、分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
。
(如结核病、艾滋病等)提供医疗救助服务。
门急诊部
护理部
感染管理科
【B】符合“C”,并
门诊、住院诊疗信息登记完整,传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。
【A】符合“B”,并
主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析,持续改进传染病管理,无传染病漏报,无管理原因导致传染病播散。
“绿色通道”,有效衔接的工作流程。
评审标准
评审要点
责任部门
建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程。
【C】
“绿色通道”有效衔接的工作流程。
。
“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
门急诊部
护理部
【B】符合“C”,并
、多科室的协调机制,保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定,保证急诊手术流程畅通,并有妥善处理如下患者的工作流程:
1)特殊人群:“三无”人员、可疑急性