文档介绍：北京市卫生行政许可文书
行政许可申请表
(生活饮用水——新办)
申请单位
XXXXX( 以营业执照或名称核准通知书一致)
经济性质
与工商认定一致
联系电话
12345678
手机号码
123456789111
法定代表人
张XX(法人添此处)
负责人
张XX(负责人添此处)
注册地址
XXXXXXX (与营业执照一致) 邮编:1000XX
生产经营地址
北京市西城区XXXXX(与提供房产一致) 邮编:1000XX
建筑面积
100平米(与房产相符)
使用面积
90(与实际相符)
应体检人数
5
实体检人数
5
申请许可事项
供水单位卫生许可(决定)
申请许可项目
二次供水
提交材料目录:
1、□营业执照复印件□企业名称预先核准通知书□事业单位法人证书复印件
□民办非企业法人证书
2、□卫生管理制度
3、□制水工艺及流程图□布局平面图□透视图□管网平面布局图
4、□涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件□消毒设备设施卫生许可批件复印件
5、□水质检验设备及可检验项目
6、□从业人员健康和卫生知识培训证明;
7、□主要制水设备清单
8、□水源卫生防护情况说明
9、□水质检验报告
10、□固定营业场所产权证明或租赁合同
11、□清洗设备清单□卫生维护工艺流程说明
12、□新建、改建、扩建工程的竣工验收卫生认可书
13、□授权委托书
注:1、集中式供水单位提交1—9、12项,二次供水提交1—7、12项,供水设施卫生维护单位提交1—3、6-7、10—12项。
2、以上申报资料应使用A4规格纸打印,逐页加盖公章。
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠,复印件与原件一致,我(单位)对申请材料实质内容的真实性负责,对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请人(盖章): 张XX
201X年 X 月 X 日
- 北京市卫生局制定