文档介绍：编号:
《动物防疫条件合格证》申请表
新办证口重新办证口
申请人（签章）
申请日期
中华人民共和国农业部监制
编号:
《动物防疫条件合格证》申请表
新办证口重新办证口
申请人（签章）
申请日期
中华人民共和国农业部监制
填写说明
1."编号"由审核机关填写。
编号格式：年份+四位数字顺序号（" + "不用填写，下同）。
. “申请人（签章”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表 人（负责人）印章。
.“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪 养殖”、“生猪屠宰”等。
. “经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。
“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“口〃 中划'寸。其它有“口”栏目参照执行。
“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺 序号。
7 .本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝（黑）色钢笔填写，内容要 完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
申请人名称
法定代表人 （负责人）
姓名
联系电话
身份证号
经营范围
设计生产规模
经营场所地址
场 所 类 别
动物养殖场 □
动物养殖小区 口
种畜禽养殖场（养殖小区）口
动物屠宰场（厂） 口
动物屠宰加工场（厂） 口
动物隔离场 口
动物无害化处理场 □
所 附 材 料 清 单
申办单位及场所的基本情况 □
场所地理位置图、各功能区布局平面图 口
设施设备清单（特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料）口
管理制度材料（特别是防疫制度文本等材料） 口
动物防疫条件自查表和总结 □
申办'单位管理及防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料口
（选附：当地乡镇（街道）兽医站出具的文字材料口、乡镇政府提供的文 字材料口；县级以上环保部门环境评价材料口）
所属 镇街 道兽 医站 意见
（对申报材料进行初审，对现场进行查勘，是否同意申报办证）
意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合口不符机。
是否同意办理《动物防疫条件合格证》：同意口 不同意口。
理由：
审核人（签字）：
镇街道兽医站公章：
年 月曰
（是否符合养殖区域划分规定，是否同意镇街道兽医站、环境监察中队和国土房管所意见）
意见：该场所位于我镇（乡、街道）的非规划区口、规划区口；适养区口、
限养区口、禁养区口。
环境监察中队审核人（签字）: 环境监察中队公章:
所属 镇街 道环 保国 土政 府意 见
是否同意该场所建设用地：同意口
国土房管所审核人（签字）:
国土房管所公章:
不同意口。
年 月曰
是否同意镇街道兽医站、环境监察中队和国土房管所意见：同意口 不同
意口
审核人（签字）:
镇街道政府公章:
年 月曰
区县 级环 保部 门意 见
（是否符合《畜禽养殖污染防治管理办法》等环保法律法规的规定）
意见：该场所是否办理环境保护有关审批手续并通过 是口、否口；
该场所排污设计（设施等）符合环境保护规定 是口、否口。
其它：
是否同意该场所建设：同意口不同意口。
审核人（签字）：
区县环保部门公章：
年 月曰
发证 机关 现场 审查 组意 见
口合格。
□不合格。原因：
现场审查组成员签字：
动物防疫条
件合格证代
码编号
领证人（签字）：
年 月曰