文档介绍：重症急性胰腺炎的诊断与治疗
苏州大学附属第二消化科王少峰
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一、概述
急性胰腺炎〔acute pacreatitis, AP〕是多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反响为主要特征临床病症
腹痛是AP的主要病症，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。
此外，AP还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究说明胸腔积液的出现与AP的严重度密切相关并提示预后不良；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病的表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。
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2. 体征
体征上，轻症者仅为轻度压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Tuner征，Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门脉高压，脾肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。
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3. 全身炎症反响综合征
全身炎症反响综合征〔Systemic inflammatory 
response  sydrome，SIRS〕的临床判断标准是：
①心率>90次/min；；
② 肛温<36℃或>38℃
③血白细胞< 4×109/L或>12×109/L或未成熟粒细胞>10%；
④呼吸>20次/min或PCO2<；
如满足上述两项并排除其他能看出因素，即可以诊断。
SIRS见于SAP急性反响期和胰腺坏死继发感染期。
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腹腔间隔室综合征
腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)此词由Kron于1980年首次使用。ACS是指任何原因引起的腹腔压力升高所导致的心血管、肺、肾等内脏及腹壁和颅内损害，从而出现的一系列病理生理综合征。
SAP时,腹腔内压(IAP)增加,当≥ 25 cm H2O 时 ,就会引发脏器功能损害,出现ACS。本综合征常是爆发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡原因之一。
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〔二〕辅助检查
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1. 血清淀粉酶
强度血清淀粉酶的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性上下与病情不呈相关性。患者是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起血清淀粉酶增高。
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2. 血清脂肪酶
血清脂肪酶测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时，血清脂肪酶活性测定有互补作用。血清脂肪酶活性与疾病的严重程度不呈正相关。
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3. 其他血清标志物
C反响蛋白〔CRP〕 ：发病后72小时CRP＞150mg/L提示胰腺组织坏死可能。敏感性达67%~100%，具有简单而快速的优点。
血清白介素6：＞130u/ml有早期诊断价值，动态测定其水平增高提示预后不良。
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4. 影像学诊断
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(1) B型超声波检查
B超是诊断胰腺疾病的重要手段。在发病初期24~48h行B超检查，可初步判断胰腺组织形态学变化，了解胰腺有无坏死、渗出、肿块、囊肿、结石、钙化、胰管扩张等、了解胆道有无结石、蛔虫和胆管扩张等。但B超常因急性胰腺炎时的上腹部胀气而影响观察，对AP不能做出准确的判断。
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(2) CT 检查
推荐CT检查作为诊断AP的标准影像学方法。必要时行增强CT或动态增强CT检查。
根据炎症的严重程度分级，分为A~E 级。
A级：正常胰腺。
B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。
C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。
D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。
A~C级：临床上为MAP；D、E级：临床上为SAP。
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Balthazar CT分级系统
胰腺坏死范围积分为：胰腺坏死≤30％，加2分；
≤50％，加4分；＞50％，加6分。
根据以上两方面所得积分评定三级严重度： Ⅰ级：0~3分