文档介绍：康复病案范例
公费劳保自费医疗保险望江县人民医院
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标识输入号病案号18401
姓名xxx性别男出生1925年6月12日年龄71岁籍贯河北
民族回族国籍中国婚姻丧偶职业医生
入院科别A3病室5-4入院日期今日来我院要求入院。
患者发病以来精神、食欲尚可，大小便正常。
既往史：高血压病史20余年，未曾规律服药，无心脏病，糖尿病，肝炎，结核等病史，无药物过敏史。
个人社会生活史：出生于北京，未曾长期在外地生活，无疫区生活史，平日不嗜烟酒。妻子去世20年，目前居住在北京女儿家中，家庭成员关系和睦，经济状况一般。无特殊业余爱好，康复后准备去贵州省儿子那里安度晚年。
家族史：母亲死于“脑血管病”，父亲去世原因不详，妻子死于“肿瘤”，有2个女儿、3个儿子，其中一女有高血压史，其他子女身体健康。
职业史：大专毕业后一直从事中医工作，无有害物质接触史，10年前已退休在家。
心理史：病前脾气急躁、倔强、病后稍有改善，但易激动.
体格检查
T36・1°P84次/分R20次/分BP158/90mmHg
一般状况：体型（V正力型无力型超力型），发育（V正常畸形），营养3良好中等不良），神智（V清晰模糊），语言（V流利不清失语），利手（左利V右利混合利），体味（V自动被动借助），查体（V合作不合作）
皮肤粘膜：V正常，颜色，水肿，弹性，坏死，压疮，瘢痕
淋巴结：V正常，肿大，压痛
头及五官："正常
头颅："正常
眼：J正常眼睑眼球结膜巩膜瞳孔
耳："正常外形听力
口角
鼻：正常”左鼻唇沟浅
口腔："正常齿列缺齿唇、腭畸形舌
颈："正常斜颈前屈后伸胸部："正常对称畸形
肺脏：丁正常心脏：丁正常腹部：丁正常
肛门、直肠：V正常未査
尿道外口：丁正常溃疡留置导尿外生殖器：V正常脊柱：丁正常后突侧弯
骨盆：V正常倾斜四肢：正常骨骼关节运动
神经系统：正常（见专科情况V）
望江县医院
神经系统检查表
姓名：xxx
病案号：18491
一、语言、认知、精神、情绪
1•语言功能：失语构音障碍呐吃失音其他正常
2•认知功能
记忆力：近事正常远事正常定向力：时间正常地点正常
3•精神状态：迟滞淡漠抑制丁焦虑兴奋正常
4•情绪行为：稳定"不稳定喜怒无常合作程度；"合作不合作
5•自制力：较强丁一般较弱
左右
（"正常，低下，消失，幻嗅）
（"正常，异常）
二、脑神经
I嗅神经（嗅觉）II视神经
视力
视野
眼底（视神经乳头正常，苍白，红色，水肿；动静脉比例正常,
动脉细，光反射增强，视网膜出血）
皿动眼神经
W滑车神经
V外展神经
眼球位置（J正常，斜视，共同凝视）
眼球运动（"正常，或如下图所示）
上直肌下斜肌
外展肌内直肌
下直肌上斜肌
辐辏（"正常，不能）
眼睑下垂v（-），（+）
复视VC-），（+）
眼球震颤"（一），（+）水平，垂直，旋转
瞳孔
大小（"正常，缩小，散大，右＞=v左）
形状（"圆，整齐，不整）
对光反射（"正常，迟钝，消失）
W三叉神经
颜面感觉（"正常，减退，过敏，消失）
角膜反射（"正常，减退，消失）
咀嚼运动（"正常，减退，消失）
下颌位置（向左，"居中，向右）
W面神经
额纹
鼻唇沟面肌痉挛味觉（舌前2/3）
（"两侧对称，一侧变浅）（两侧对称，"左侧变浅）"（—）,（+）
（V正常，减弱）
训听神经
听力
（"正常，减弱）
Rinne's试验
V(-),(+)
Weberzs试验
（V正中，偏左，偏右）
氏舌咽神经、X迷走神经
味觉（舌后1/3）
（"正常，减弱）
软腭活动
（V左右对称，一侧差，消失）
发声
（V正常，嘶哑，构音不清，无声）
咽下
（V正常，呛咳，不能）
咽反射
（V正常，迟钝，消失）
XI副神经
耸肩
（V正常，减弱）
转颈
（V正常，减弱）
XII舌下神经
舌伸出位置
（V居中，左，右）
舌肌萎缩
V(-)，(+)
舌肌纤颤
V(-)，(+)
偏瘫机能检查
上肢
下肢
手指
手的实用性
步行能力
上田敏分级
8
8
8
辅助手B
3级
布氏分级
—
—
—
步行能力分级1级：独立正常完成步行3级：辅助下完成步行
2级：指导下完成步行4级：不能步行
神经系统检查表
目项
目项
左
右
浅
壁腹上
1
n
挛阵
-
-
壁腹中
1
1
挛阵踝
-
-
反
壁腹下
1
痛
差
N
1
1
觉度温
N
N
射
射反趾