文档介绍：动物防疫条件合格证》申请表
申请人〔签章〕
申请日期
中华人民共和国农业部监制
〔2016 年〕 营业执照编号： 动物防疫条件合格证编号：＜ ＞动防合字第〔〕号 养殖代码号：
备案编号：
通山县动物卫生监督所申请人填写
单位名动物防疫条件合格证》申请表
申请人〔签章〕
申请日期
中华人民共和国农业部监制
〔2016 年〕 营业执照编号： 动物防疫条件合格证编号：＜ ＞动防合字第〔〕号 养殖代码号：
备案编号：
通山县动物卫生监督所申请人填写
单位名称〔选填〕
法定代表人
〔负责人〕
##
法人：
联系
法人：
##号
经营范围
〔养殖种类〕
设计生产规模
〔年出栏〕
猪头；牛头；羊头
鸡羽；鸭羽；其它
注册资金
万元
经营场所地址
镇〔乡〕村〔社区〕组〔小区〕
场 所 类 别
□
1•动物养殖场 □
2•动物养殖小区 口
3•种畜禽养殖场〔养殖□区〕口 畜禽养殖标准示范场是 否
所 附 材 料 清 单
、各功能区布局平面图和场所围墙、大门出入口消毒 池、紫外线更衣消毒室、隔离圈、兽医室、沼气池与生产饲养区等实物 照片.
2•设施设备清单：包括场区入口处配置喷雾器等消毒设备，保存疫苗的 冰柜或冰箱等冷冻〔冷藏〕设备与消毒和诊疗等防疫设备的兽医室，沼气 池或三级沉淀池等无害化处理、污水污物处理设施设备.
3•管理制度材料：动物饲养场提供"免疫程序、用药记录、检疫申报制 度、疫情报告制度、消毒与无害化处理制度、畜禽标识管理等制度材料； 动物屠宰加工场所提供"动物入场和动物产品出场登记、检疫申报、疫情 报告、消毒、无害化处理"等制度材料.
4•***申请书＜含建场时间、地址、规模与防疫条件自查情况等〉.
审核人员填写
基层 站意 见
经畜牧兽医中心现场验收符合《动物防疫条件审查办法》相关规定，同意 办理《动物防疫条件合格证》•
负责人签字：〔盖章〕
年月日
片区兽医〔监管人员〕：
类别
内容
审核结果
审核说明
是
否
距离生活饮用水源地500米以上；
距离动物屠宰加工场所500米以上；
距离动物与动物产品集贸市场500米以上；
距离动物诊疗场所200米以上；
距离种畜禽场1000米以上；
动物养殖场〔养殖小区〕之间距离不少于500米；
距离动物隔离场所、无害化处理场所3000米以上；
距离城镇居民区、文化教育科研等人口密集区500米以上；
动物饲养
场、养殖小
区填写
距离公路、铁路等主要交通干线500米以上；
种畜禽场
填写
距离生活饮用水源地1000米以上；
距离动物饲养场、养殖小区1000米以上；
距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域1000米以上;
距离公路、铁路等主要交通干