文档介绍：护理记录单书写范例
一、 转入护理记录
1、 样例1:
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林 格组500ml 60gtt/min，余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛机能恢 复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身
3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。
（六） 效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观 察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、 生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
（七） 健康教育记录
对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育 指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目 需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演 示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
（八）转床的记录
因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护 士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号 括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再 更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。
（九）请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在 病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录 为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误 认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外 出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。
（十）转护单的记录
一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般 护理记录单上书写。如：
1、 患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。
2、 患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。
3、 入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。
（十一）医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都 写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如
1、 医生开出的级别护理：一级护理，要求每15-30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时 记录巡回情况、巡回时间并签名。
2、 气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2 小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等 内容如实记录下来。
3、 医生开出观察疼痛的情况、***出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。
4、 特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用***甘油、硝普钠、
甘雷醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。
5、 特殊检查前的准