文档介绍：血管通路的建立与功能评估
苏北人民医院
牟洪宾
血液透析血管通路是血透患者的“生命线”
理想的血管通路
容易建立血液循环，并保证血流量充分200~300ml/min；
在透析结束时血流量可以较快速并安全地逐渐减少到零；桡动脉－头静脉内瘘
鼻咽窝桡动脉－头静脉内瘘
尺动脉－贵要静脉内瘘
肘部
肱动脉－头静脉或贵要静脉内瘘
肱动脉－肘正中静脉内瘘
桡动脉－头静脉内瘘
建立内瘘的血管选择标准
静脉
制作自体内瘘的静脉腔直径
用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径≥3mm
静脉通路没有节段性狭窄或梗阻
上肢深静脉系统通畅
同侧中心静脉无狭窄或梗阻
动脉
两上肢的动脉压差不得超过20mmHg
动脉腔直径大于
有掌动脉弓
标准自体动静脉内瘘（侧侧）
标准自体动静脉内瘘（端侧）
标准自体动静脉内瘘（肱A-肘正中V）
人造血管内瘘
通路异常的监测（美国指南）
：应用物理检查探测内瘘和移植内瘘功能异常, 至少每月进行一次
：彩色多普勒、核磁共振、超声稀释法、超滤光稀释法、直接经皮测定法、单次葡萄糖注入法、尿素稀释法等,作连续性测定并进行趋势分析

通路异常的监测
，自体内瘘流量小400~500ml/min,应当立即进行通路影象学检查
(平均压力)

，侧枝静脉的存在、拔针后出血时间延长、内瘘搏动和振颤特征变化
血管通路内静态静脉压
透析过程中，停止血泵，夹闭静脉小壶上方血管路，30秒后读取静脉压值
通路内静压=静态静脉压+压力补偿值（+×手臂到静脉壶中央垂直距离）

管路内压力/平均动脉压，提示有狭窄
内瘘的评估（美国指南）

:血流量不足、静脉狭窄、内瘘主干动脉瘤形成、狭窄、内瘘肢体缺血
：流量减少、静态压增加、通路再循环、异常发现
，甚至在血栓形成数天后也能成功
:
初级AVF的感染是少见的，当发生亚急性心内膜炎应进行抗菌素治疗6周，出现脓毒血征应做内瘘手术切除
物理方法
动态观察震颤和杂音变化
经常性凝血（>1次/月）、穿刺困难、止血困难（>20分钟）以及手臂持续肿胀
透析中压闭穿刺针之间的瘘管，观察动静压的变化
影像方法
超声多普勒
超声稀释法
磁共振血管成像（MRA)
数字减影血管造影(DSA)
CO2造影
内瘘狭窄的监测
MRA
DSA
狭窄的处理(K/DOQI)
经皮血管成形术（PTA）
半年50%可用
外科手术
一年50%可用
3个月内2次以上的PTA放置支架
PTA失败，不能行外科手术
左：头静脉狭窄；右：在狭窄上端重新吻合
左：尺动脉和骨间动脉狭窄，桡动脉闭塞
右：手术治疗后恢复正常显影
多为假性动脉瘤
原因
过早使用内瘘
反复定点穿刺
近心端狭窄
处理
不要穿刺动脉瘤部位
当动脉瘤迅速增大、超过移植物直径2倍
皮肤张力过高、有感染时，切除动脉瘤
动静脉内瘘动脉瘤形成
内瘘堵塞
原因
低血压/低血容量，压迫，高凝/高粘
血管内膜病变，血管（吻合口）狭窄
表现：
杂音和震颤消失
超声可见血流信号中断，管腔内可见血栓形成
药物溶栓
气囊导管取栓
外科手术取栓
外科手术搭桥
重新造瘘
血管堵塞的处理
自体动静脉内瘘
按照亚急性心内膜炎治疗，抗生素6周
如果有脓栓，切除内瘘
移植物内瘘
根据培养结果选择抗生素，并切除感
染段移植物，或全部切除
动静脉内瘘感染 (K/DOQI)
充血性心衰
窃血综合症
水肿

顽固不能纠正，重新造瘘
动静脉内瘘其它
血糖仪检测与影响因