文档介绍：人因事故分析的基本理论与方法
张力教授
国家自然科学基金资助项目(79870004,70271016,70573043)
国防军工技术基础计划项目(Z012002A001,Z012005A001)
湖南工学院(筹)安全工程与管理研究所
人因可靠性专题讲座之三
1 几项重要基本概念
人因可靠性:人对于系统的可靠性所必须完成的活
动的成功概率。
人的可靠性,人为可靠性,人员可靠性
人因失误(human error):人未能精确地、恰当地、
充分地、可接受地完成所规定的绩效
标准范围内的任务。
人为失误,人为错误,人的失误,人误
人因可靠性分析(HRA:Human Reliability Analysis): 以人因工程、系统分析、认知科学、概率
统计、行为科学等学科为理论基础,以对
人的可靠性进行定性与定量分析和评价为
中心内容,以分析、预测、减少与预防人
的失误为研究目标。
人的行为类型:技能型、规则型、知识型
技能型行为(Skill-based behavior) 只依赖于人员的实践水平和完成该项任务的经验,是个体对外界刺激或需求的一种条件反射式、下意识的反应
规则型行为(Rule-based behavior) 人的行为由一组规则或协议所控制、所支配
知识型行为(Knowledge-based behavior) 当遇到新鲜情景,没有现成可用的规程,操作人员必须依靠自己的知识和经验进行分析诊断及处理
2 大规模复杂人—机系统运行控制特征及对人因的影响
特征监视-确认-决策-控制
影响
人因失误发生的可能性较大,并且大量的潜在危险集中在较少几个人身上(如主控室人员)
由于系统的高度复杂性、耦合性和大量防御装置增加了系统内部行为的模糊性,管理人员、维护人员、操作人员经常不知道系统内正在发生什么,也不理解系统可以做什么,这也使得人因事故的后果及影响易于恶化
大规模复杂人-机系统操作人员认知行为模型
识别确认
(状况/状态)
推理判断
(状态/原因、理由)
方案设计
(原因、理由、预测/任务)
(知识级)
目标
时间制约
条件
结合(状况/状态、状况/作业)
结合(状况/作业规则)
(规则级)
知觉(注意焦点)
任务
自动的感觉
操作模型
(技能级)
外界“状况”
形成
感觉(视听觉)
利用可能的感觉输入
(操作人员)
(机械系统)
操作
动作
仪表视声显示装置
呈现系统状态信号
系统状态
检测系统
大规模复杂人-机系统
不是将某一任务单独划分为技能型、规则型或知识型,而是将这三种行为类型看成完成一个(或多个)任务时,人的不同的往复的认知层次。
该模型体现了人类认知的多层次性和由入深及往复循环的必然规律,并对各个层次上的失误类型的特点和原因进行了详细的分析和讨论,较为客观地反映了人的失误的内在机理,有助于改进人-机界面和防范人的失误。
3 大规模复杂人-机系统人因失误的分类与产生机制分析
基于认知行为意图,人因失误分为
偏离意图正确但行动时失误
技能级
监视与控制
弄错在行为意图形成阶段的失误
规则级和知识级
监视-确认-决策-控制
操作人员行为动态模型
技能级偏离
规则级弄错
知识级弄错
行为类型
常规行动
解决问题
解决问题
操作模式
按照熟知的例行方案无意识地自动处理
依据选配模型半自动处理
资源制约性的系列意识处理
注意焦点
现在的工作以外
与问题相关联的事项
与问题相关联的事项
失误形式
在行动中
在应用规则中错误强烈
多种多样
失误的自己检出
快速
困难
需他人帮助
困难
需他人帮助
三种失误类型的特征
人误分类体系
无意图的行为
有意图的行为
偏离
疏忽
注意失败
存储失败
错误
运用规则或
知识失败
人误分类
理论层次
失误外部模式
失误内部模式
行为层次
人误分类应用层次
失误行为
遗漏型执行型规程规章输入失误内部认知失误输出失误技能级规则级知识级