文档介绍：健康档案编号：囗囗囗-囗囗囗囗囗

重性精神病个案管理档案
姓名：

现住址：失
□
睡眠情况
1良好 2一般 3较差
□
饮食情况
1良好 2一般 3较差
□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差
□
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用
□
学****能力
1良好 2一般 3较差
□
社会人际交往
1良好 2一般 3较差
□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次
4自伤次 5***未遂次 6无
关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除
□
住院情况
0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院
末次出院时间年月日
□
实验室检查
1无 2有
□
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
□
药物不良反响
1无 2有
□
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重
□
是否转诊
1否 2是
转诊原因：
转诊至机构及科室：
□
用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次　
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次　
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次　
每次剂量 mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学****能力4社会交往5其他
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本次随访分类
1不稳定 2根本稳定 3稳定 0未访到
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下次随访日期
年月日
随访医生签名

附件2
重性精神疾病患者随访效劳记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
随访日期
年月日
危险性
0 〔0级〕 1〔1级〕 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5〔5级〕
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目前病症
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
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自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失
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睡眠情况
1良好 2一般 3较差
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饮食情况
1良好 2一般 3较差
□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差
□
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用
□
学****能力
1良好 2一般 3较差
□
社会人际交往
1良好 2一般 3较差
□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次
4自伤次 5***未遂次 6无
关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除
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