文档介绍：严激:慢性心力衰竭心脏再同步治疗的系统优化
THE OPTIMIZATION SYSTEM OF CRT IN CHRONIC HEART FAILURE
关键字: 心力衰竭 CRT 优化2013-09-16 10:26
心脏再同步治疗能有效改善慢性心衰患者的症状、提高生活质量,降低心衰住院率和全因死亡率。但仍有部分患者表现无反应状态。CRT治疗不是简单的手术方法,需要通过术前全面的评估、术中良好的操作技术、术后最佳的优化程控和监测才能使其反应性得到有效的提高。
有效改善慢性心力衰竭患者的症状、提高生活质量、降低心衰住院率和全因死亡率。CARE-HF研究显示,CRT治疗较药物治疗患者的死亡率下降36%,COMPANION研究表明CRT治疗较最佳药物治疗患者寿命明显延长,且年龄越小患者延长时间越长。CRT已经成为心衰伴不同步患者的Ⅰa类推荐治疗方法。虽然其临床疗效显著,但仍有接近30%的患者术后临床症状、心脏结构、死亡率等无明显改变,即“无反应”。研究发现,导致CRT无反应的原因是多方面的,常见的包括以下几种:1. 患者的入院标准,包括QRS 时限、左束支传导阻滞(LBBB)、机械运动同步性,同时是否合并有肾功能不全、心衰病程和病因、肺动脉高压等;2. 心肌梗死后或伴有大面积心肌瘢痕;3. 左心室电极未植入理想部位;4. 术后未达到有效的双室起搏,未优化至最佳的AV和VV间期等。
因此,如何提高CRT的反应性是目前研究的热点和难点问题,通过术前患者筛选、术中指导电极植入、术后优化程控和远程检测等方法,实现整个手术链的优化,达到系统优化的目标,从而提高CRT的有效性(图1)。
 
一、心衰患者的选择
(一)QRS波时限
正常心脏左右心室间的电传导延迟很短,几乎同时收缩,左束支患者左右心室间不同步可达50~70 ms,同样左室内部仍可以存在电激动延迟。目前QRS波宽度被认为是评价电机械不同步的重要指标,在AHA/ACC/ESC指南中,QRS波时限被视为CRT患者的纳入标准之一(QRS≥120 ms)。荟萃分析表明QRS≥150 ms的患者CRT后不良事件发生率明显下降,而<150 ms组未见明显变化。CRT的作用大小和反应性随着QRS波时限的下降而减小,故在2013年ESC指南中QRS≥150 ms伴左束支传导阻滞为Ⅰa类适应证,QRS波时限120~150 ms伴左束支为Ⅰb类适应证,由此可以看出QRS波时限在CRT适应证中的地位越来越高,且对其时限要求更加严格。
(二)左束支传导阻滞(LBBB)的地位
在QRS≥120 ms患者中,LBBB图形较非LBBB患者有更加显著的收益。荟萃分析显示,LBBB患者CRT术后临床事件发生率明显下降,非LBBB未见明显变化。RAFT研究表明,非LBBB患者若QRS波明显延长其CRT后可获益。2013年ESC指南强调对于QRS≥120 ms伴LBBB图形者为Ⅰ类适应证,而非LBBB者为Ⅱ类适应证,足以显示LBBB在CRT患者入选标准中的重要地位。同样研究表明,右室心尖部起搏伴宽QRS波形者升级为CRT后亦可获益,因此LBBB合并宽QRS波图形的患者CRT后反应性较非LBBB患者好。
(三)超声评价机械运动
研究表明以QRS波时限为标准仍然有20%~30%的表现为无反应,可能存在部