文档介绍：人因分析与分类系统(The Human Factors Analysis and Classification System,HFACS)
HFACS模型简介
HFACS是根据Reason的事故致因模型(瑞士奶酪模型)基础上提出的,是一种综合的人的失误分析方法。
它解决了人的失误理论和实践应用长期分离的状态,是航空飞行事故调查中被普遍接受的人因分类工具,填补了人的失误领域一直没有操作性强的理论框架的空白。
HFACS模型简介
HFACS模型定义了不安全行为、不安全行为的前提条件、不安全的监督和组织影响四个层次的失效。
不安全行为(失误+违规)
失误(差错)
(1)决策失误(差错)——指执行的行为计划不符合当前情境要求,分流程出错、选择出错及问题解决出错三类;
(2)技能失误(差错)——指在技能类行为上发生的失误,如注意分配不当、记忆错误等;
(3)认知失误(差错)——指飞行员对当前情境中的信息认知不当而造成的失误,如对视觉、空间信息理解偏差导致错误判断。
不安全行为(失误+违规)
违规指有意违背与飞行安全有关的规章制度。
(1****惯性违规——指由于违规行为持续时间长,出现频率高****惯成自然”进行违规操作,这一类违规操作很有可能导致事故发生,但却往往被大部分人或监管组织接受;
(2)偶然性违规——指的是与个人行为****惯或组织管理制度无关的、偶然出现的违规。偶然性违规与个体典型行为模式无关,也难以预测。
不安全行为的前提条件(环境因素+操作者状态+人员因素)
环境因素:
(1)物理环境——操作环境(如气象、高度、地形等),也指操作者周围的环境,如驾驶舱里的高温、振动、照明、有毒气体等。
(2)技术环境——包括设备和控制设计、显示及界面特征、检查单编排等一系列情况。
不安全行为的前提条件(环境因素+操作者状态+人员因素)
操作者状态:
(1)精神状态差——精神疲劳,失去情境意识,工作中自满、飞行警惕性低等。
(2)生理状态差——生病、缺氧,身体疲劳、服用药物、出现幻觉、方向感偏差、或感冒。
(3)身体/智力局限——操作要求超出个人能力范围,如视觉局限、休息时间不足、体能不适应等。
不安全行为的前提条件(环境因素+操作者状态+人员因素)
人员因素:
(1)机组资源管理——在执行任务过程中飞机、空管等自身及相互间信息沟通不畅、缺少团队合作等。
(2)个人准备状态——没有遵守机组休息的要求、训练不足、飞行之前执行了会干扰个体认知准确性的任务。
不安全的监督
(1)监督不充分——监督者或组织者没有提供专业的指导、培训、监督等。
(2)运行计划不适当——机组配备不当,没有提供足够的指令时间,任务或工作负荷过量,没有为机组提供足够的休息机会、不合理的任务安排和人员配备等。
(3)没有纠正问题——管理者知道人员、培训和其他相关安全领域的不足之后,仍然允许其持续下去的情况。
(4)监督违规——管理者或监督者有意违反现有的规章程序,如允许没有资格、未取得执照的人员飞行等。