文档介绍：入院记录
姓名:***性别:男出生地:甘肃民勤籍贯:民族:汉族
家长姓名:***家庭住址:******可靠程度:可靠
入院日期:2015-6-23-16:00
记录日期:2015-6-23-16:30
主诉:皮肤黄染20余天,部流
入院记录
姓名:***性别:男出生地:甘肃民勤籍贯:民族:汉族
家长姓名:***家庭住址:******可靠程度:可靠
入院日期:2015-6-23-16:00
记录日期:2015-6-23-16:30
主诉:皮肤黄染20余天,部流脓半天。
现病史:患儿系第二胎,第二产,母孕期无特殊疾病史,无有毒有害物接触史,孕39+5周顺产,生于我院产科,分娩过程顺利,羊水II度污染,无脐带绕颈,胎盘无异常,无胎儿窘迫史,否认产伤史、窒息史(Apgar评分1分钟9分,5分钟10分),出生体重3500克,生后30分钟内开奶,母乳喂养,吃奶量正常。于入院前20天(生后第3天)无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染,4-7天皮肤黄染逐渐波及全身,10左右黄染渐退,无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等症状;第6天脐带结痂处有少量渗血,在妇幼保健院产科就诊,给予稀碘液涂擦,嘱家属每日做2次脐护,有异常及时复诊。入院前半天患儿哭闹,黄疸加重,母亲发现患儿脐部流脓,急来就诊,以“1、新生儿高胆红素血症;2、新生儿脐炎”收住。患儿自出生以来意识清,精神反应可,食奶正常,体温正常,无嗜睡、惊厥、易激惹,大小便正常。流行病史:无明确肝炎病人接触史,无结核等传染病密切接触史,无外伤、手术史及输血史,无药物过敏史。过去史:母孕期体健,无结核等急慢性传染病接触史。开始喂奶时间:生后30分钟内,按需哺乳。母乳喂养,排便时间:生后1小时。卡介苗、乙肝疫苗已接种。
个人史:生于**妇幼保健院,第二胎,第二产,孕39+5周,自然分娩,无窒息史,出生体重3500克,1分钟阿氏评分9分,5分钟阿氏评10分。
家族史:父亲***,年龄26岁,常年在本县区打工,身体健康,血型不详。母亲***,年龄27岁,务农,血型B型,身体健康,非近亲结婚。母妊娠期体健,孕期无宠物接触史,无感染发热史,无药物过敏及服药史,无吸烟、吸毒及冶游史。母妊娠2次,同胞兄出生因先天发育畸形,放弃治疗。家族成员中无遗传代谢性疾
病史及传染病史。
病史情况属实
签字人与患者关系:
签字时间:
患方签字
体格检查
°CP130次/分R40次/:神志清,弹足底反应灵敏,外貌足月儿,面色红润,呼吸平稳,哭声响亮。
皮肤黏膜:全身面色黄染,无苍白、色素沉着,皮肤弹性好,皮下脂肪正常,无水肿,无脱水征,无硬肿,无出血点,无皮疹。
淋巴结:全身浅表淋巴结无明显肿大。头部及其器官:无畸形,,平软,头发浓密,骨缝未闭1mm。
眼:瞳孔等大等圆,大小2mm,眼球灵活,对光反射灵敏,巩膜黄染,结膜无充血,无分泌物。
耳:外耳道无分泌物,无畸形,耳廓发育正常。
鼻:外鼻无畸形,有鼻翼煽动。口腔:口唇青紫,无异味,黏膜光滑,无假膜及乳酪状物附着,无唇腭裂。
颈部:颈软无抵抗,气管居中,无胸锁乳突肌包块。
胸部:胸廓外形对称,无畸形。
肺部:
视诊:腹式呼吸为主,40次/分,吸气三凹征(-)。