文档介绍：护理病历
一、病人基本情况
姓名:李国红
婚姻:已婚
主管医师:
性别:女
文化程度:高中
入院方式:步行
年龄:49岁
宗教信仰:无
医疗诊断:右肾结石
民族:汉
入院时间:2013-2—279:
收集资料日期:护理病历
一、病人基本情况
姓名:李国红
婚姻:已婚
主管医师:
性别:女
文化程度:高中
入院方式:步行
年龄:49岁
宗教信仰:无
医疗诊断:右肾结石
民族:汉
入院时间:2013-2—279:
收集资料日期:2013-5—12
职业:待业
00
籍贯:四川省南充市
病案号:608199
二、病史
(一) 既往史
1、 平素健康状况:一般。
2、 传染病史:无“结核,伤寒”等传染病。
3、 外伤史:无重大外伤史。
4、 手术史:无手术史。
5、 过敏史:无药物,食物过敏史。
6、 其他疾病史:预防接种史不详,其余无
(二) 个人史
1、 饮食与营养:喜喝浓茶,喜欢吃红肉,不爱吃蔬菜,不爱喝水
2、 休息和睡眠:一般.
3、 排泄****惯:正常。
4、活动与运动:较少.
5、 嗜好:无吸烟嗜好,喜喝浓茶.
6、 药物依赖:无药物依赖.
(三) 家族史:家族中无精神病、遗传性、传染病等病人。
(四) 用药史:不详。
三、体格检查
2、现时病情概况
(1) 主诉:出现反复肉眼血尿持续5个月.
(2) 现时健康史:患者4个月前活动后出现解肉眼血尿,为全程暗红色,间有排尿灼痛,无尿频、尿急、排尿困难,间腰腹痛、(具体不详)后,排尿转清,但反复发作。本院门诊以“右肾多发性结石并积液”,无压痛及反跳痛。输尿管行程无压痛,右肾区叩痛(+)。患者起病以来,无畏寒、发热,无心悸、气促,无咳嗽、咳痰,精神、胃纳一般,体重无急剧下降。
2、日常生活状况:
(1)饮食与营养:1)普食,食欲正常,营养中等。
2)每天饮牛奶,饭餐以肉类为主,少吃蔬菜、水果,但除番茄,菠菜等外,好喝浓茶.
(2) 休息与睡眠:休息后体力容易恢复,但较难入睡,睡眠质量欠佳。
(3) 排泄:
I泌尿系统:能自行排尿,尿液呈暗红色血尿,量1500—2000ml/日,间有排尿灼痛,无尿频、尿急、排尿困难,间腰腹痛。
II消化系统:咀嚼,吞咽正常,便秘,每周排便2次。
(4)生活自理:生活能自理。
(5)活动与运动:活动能力正常,步态稳.
四、实验室及特殊检查
(一)检查方式
仪器以及人工检查
(一)生命体征
T:37°C
R:23次/分
身高158cm:
P:87次/分
BP:114/64mmHg
体重:60kg
(二)一般状况
发育:正常
面容:无痛苦面容
体位:自主体位
神志:清晰
营养:中等
表情:自然
步态:平稳
精神:疲倦
(三) 皮肤、黏膜:全身皮肤黏膜无黄染,无出血点及皮疹,未见肝掌,蜘蛛痣淤点,淤斑。
(四) 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
(五) 头部及其器官:头颅及五官无畸形,颜面无浮肿,双侧眼睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆等大,直径2。5mm,对光反射灵敏,鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物,两侧鼻唇沟对称,唇无发绀,伸舌居中,口