病人信息登记表.docx

文档介绍：精品文档
沂南仰成医院
住院病人信息登记表
患者姓名
性别
年纪
身份证号
地址:
省(市)
县区
乡镇(街道)
村(社区)
民族
工作单位
联系电话
住院号
新型乡村合作医疗证编号
入院日期
收治科室
精品文档
沂南仰成医院
住院病人信息登记表
患者姓名
性别
年纪
身份证号
地址:
省(市)
县区
乡镇(街道)
村(社区)
民族
工作单位
联系电话
住院号
新型乡村合作医疗证编号
入院日期
收治科室
联系人姓名
关系
工作单位或地址
联系电话
邮政编码
医疗付款方式1、社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险)
2、商业保险
3、自
费医疗4、公费医疗5、新型乡村合作医疗
6、低保7、民政优抚8、其余
(注:以上信息由住院处登记人员仔细填写,请勿必于
24小时内填写达成,并交于
相应科室,以便实时达成病历。如因填写错误,造成无法报销、医疗纠葛等,登记
人负全部责任!) 住院处登记人署名:
身份证复印件黏贴处
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