文档介绍：危重症病人监测与护理
主要内容
危重症病人的识别
常见紧急事件及处理
重症病人的日常护理
护士如何早期识别危重症病人?
您遇到过病情突然变化吗?
真的突然变化?
还是变化突然被发现?
如何及时发现变化?
容易得到的资料中能发现重症危重症病人监测与护理
主要内容
危重症病人的识别
常见紧急事件及处理
重症病人的日常护理
护士如何早期识别危重症病人?
您遇到过病情突然变化吗?
真的突然变化?
还是变化突然被发现?
如何及时发现变化?
容易得到的资料中能发现重症病人?
病人一般情况,可以判别重症病人
神志、皮肤色泽、体态、
尿、便、引流液、
生命体征
T、P、R、BP、SpO2
化验结果
血糖、K+Na+Cl-Mg++
血常规、血气、Lac
血小板、APTT。。。
一般情况—神志、皮肤色泽、尿
神志:反映中枢神经系统灌注
皮肤色泽:反映皮肤灌注
尿:反映肾脏灌注
休克抑制期
神志:淡漠,神志昏迷
口渴:严重
皮肤粘膜:苍白、发凉或冰凉,花斑
周围循环:毛细血管充盈明显延缓
尿量:明显减少或无尿
休克代偿期
神志:
清楚,但紧张、烦躁
口渴:明显
皮肤粘膜:色泽苍白、温度正常或发凉
周围循环:毛细血管充盈正常或延缓
尿量:正常或减少
体温监测
正常体温:
口腔 ~℃
腋温 36~37℃
直肠温度 36~℃
昼夜有波动,一般不超过1℃
生命体征--T
监测部位:
口温
腋温
肛温
血温
鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。。。
核心温度与皮肤温度差
临床意义
连续监测皮肤温度与中心温度,了解外周循环灌注的改变
正常温差:2℃
温差增大:休克,是病情恶化的指标之一
温差减小:提示病情好转,外周循环改善
血压
监测的意义
收缩压:克服各脏器的临界关闭压,保证血供
舒张压:维持冠状动脉灌注压
平均动脉压:与心排血量和体循环阻力有关
休克抑制期
脉搏:
>100bpm,
细速或摸不清
血压:SBP<90mmHg
周围循环:毛细血管充盈明显延缓
尿量:明显减少或无尿
BP<90/60mmHg,MAP<60mmHg
组织灌注显著减少
高血压患者在原基础上下降40mmHg
休克代偿期
脉搏:<100bpm,有力
血压:
SBP正常或升高
DBP升高
脉压差减低
周围循环:毛细血管充盈正常或延缓
尿量:正常或减少
呼吸
呼吸运动主要靠胸腹
呼吸频率:10~18次/分
呼吸频率的增快或减慢,均提示发生呼吸功能障碍
常见的异常呼吸类型
哮喘性呼吸
叹息样呼吸
潮式呼吸等
呼吸急促是病情危重的独立指标
反映肺、全身及代谢异常
SPO2与PO2关系对照
常见化验检查可以发现重症病人
血糖、
K+Na+Cl-Mg++
血常规、
血气、Lac
血小板、APTT。。。
血常规
RBC
Hb
血小板
血小板
血小板计数(plateletcount,plt)
是计数单位容积(L)周围血液中血小板数量
可用镜下目视法、自动化血细胞分析仪检测
【参考值】(100~300)×109/L
血小板
低于50×109/L:会有出血危险
低于20×109/L:出血危险加大
低于10×109/L:易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命
动脉血气分析--pH
反映机体酸碱状态
正常值:~
pHa<
pHa越低组织缺氧越重
pHa<
正常值:1~2mmol/L
意义:休克越严重,时间越长,血乳酸浓度越高
≥4mmol/L,组织缺氧
≥8mmol/L,危险
动脉血乳酸
各专科的病人有下列指征之一者应转入ICU进行治疗(JCI)--体征
<40次/分钟或>150次/分钟
2,收缩压<80mmHg,原为高血者收缩压<90mmHg,或从原水平降30%以上
<60mmHg
>120mmHg
>35次/分钟
各专科的病人有下列指征之一者应转入ICU进行治疗(JCI)--实验室指标
<110mmol/L或>170mmol/L。
<2mmol/L或>7mmol/L。
<50mmHg(或<)
<>
>800mg/dl()
>15mg/dl()
低氧处理
给氧
流量加大
面罩加压。。。
查因
血糖
正常值:~
高:对病人有危害
低:对病人的危害更直接、严重
低血糖症
定义:(54mg/dl)而导致脑细胞缺糖的临床综合症,可由多