文档介绍：妇产科病历书写
概念
什么叫病案?
系病历及医疗护理文件(包括各种辅助检查)的总称
什么叫病历?
系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理
而成的病人资料
病历包括哪些?
入院记录、入院病历、病程记录、手术记录
转科记录、出院记录和妇产科病历书写
概念
什么叫病案?
系病历及医疗护理文件(包括各种辅助检查)的总称
什么叫病历?
系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理
而成的病人资料
病历包括哪些?
入院记录、入院病历、病程记录、手术记录
转科记录、出院记录和门诊记录等
病历书写的重要性
是诊治疾病的重要论据
是临床医师必须掌握的基本功
是病人的健康档案
是临床教学、科研的宝贵资料
是衡量医院医护质量的客观指标
是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据
病历书写的基本要求
具备三性
真实性:如实反映,忌暗示及想当然
系统性:主要症状必须正规收集,注意阴性体征
完整性:各资料按序收集
注意点
入院记录……住院医师、进修医师
入院病历……实****医师、无处方权医师
入院病历≠入院记录
入院24h后死亡:完成入院记录……死亡讨论等
入院24h内死亡:可不写入院记录
各类症状、体征:明确发生日期(时刻)、地点
他科疾病未愈:现病史另段述
表格病历:逐项填写,不留空格
兰黑墨水
禁忌:涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴
红墨水:过敏药物、检查阳性结果
禁忌:含糊笼统、主观臆断
过去史:疾病已痊愈——从简记载
疾病未痊愈——从实记明
较重要伤病——归现病史
内容:
一般健康局灶病史
传染病史药物过敏
预防接种系统查询
外伤手术
个人史:出生地过去职业
居住地现在职业
旅游地生活饮食
月经史烟酒嗜好
婚姻史毒物接触
生育史精神创伤
家族史:健康状况(父母、兄弟、姐妹、子女)
类似疾病
遗传疾病
体格检查:光线充分体位舒适
防止受凉手法轻巧
态度和蔼系统全面
循序进行重点突出
检验及其他检查:入院前重要检验
入院后24h内主要检验
小结(100——300字)
简明扼要
病史要点
阳性结果
阴性结果
有关检验
病程记录
首次病程记录规定:
入院2h内完成
摘要记述一般资料
姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、
入院时间、主诉、现病史、查体等
提出初步诊断
诊断依据
诊治计划
注意:
诊断依据:重点突出、简明扼要
诊断讨论:疑难疾病
实****医师不得书写
一般病程记录规定:
时间
危重——随时
普通——每天
慢性、病情稳定——每周不少1次
人员
住院医师
实****医师:住院医师红笔修改、签名
内容:
主诉
病情变化
体检及检验重要发现
诊治进行情况
病情分析
增新诊断
修改原诊断依据、处理
上级医师查房:列小标题
行政领导查房指示
家属及单位负责人提供事项
一切手术均应有术前讨论(或术前小结)
常规工作
BP:正常1次/天×2
血Rt:入院1次
急性发热1次/1-3天
慢性发热1次/周
化疗2次/周
术后2次/周
尿Rt:入院1次
发热、肾损2次/周
粪Rt:入院1次
出院记录
类似病历摘要
内容:
入院情况检查结果
入院治疗病情程度
出院日期出院诊断
出院医嘱医师签名
产科病历
体格检查
(注意:高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房)
腹部:腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心
骨盆:外测量
肛诊:坐骨棘间径
骶骨弧度
坐骨切迹
尾骨活动
先露位置
宫颈管消失度
宫颈口位置
宫口开大数
胎膜破否
检验:
转抄孕期检验:血型、H6、尿pr、乙肝系列
入院诊断:
妊娠周数(周数后加天数:如39+1W)
孕次、产次、胎方位、临产否
产科异常情况
其他科共存病
我国目前将下列情况列为 高危妊娠
孕妇年龄小于18岁或大于35岁
有异常妊娠病史者:
如自然流产、异位妊娠、早产、难产(包括剖宫产史)
新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形及有先天
性或遗传性疾病等
孕期出血:如先兆流产或先兆早产、前置胎盘、胎盘早剥
妊娠高血压综合征
妊娠合并内科疾病:
如心脏病、糖尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病、糖
尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病(包括贫血)、传
染性肝炎、病毒感染(风疹、水痘)等
妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用对胎儿有影响的药物等
母儿血型不合
胎盘功能不全
过期妊娠
骨盆异常
软产道异常
盆腔肿瘤或曾有手术史
胎位异常
多胎妊娠
羊水过多
其它
记录日期2010年8月1日 病史陈述者患者本人
入院记录
患者张XX,女,26岁,已婚,陕西籍,汉族,系西安市第99中学教师。因停经38+2周,头痛,头晕3天,加重4小时,于2010年8月1日11:20急诊入院。
患者末次月经2009年11月6日,停经50