文档介绍：三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)
《三级综合医院评审标准细则(2011年版)》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
一、评审结果表达的方式
(一)评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。
(二)标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即check,A即action,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同,结果表达如表2。
表2 标准条款的性质结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90%
达标率≥80%
达标率≥60%
达标率≤60%
完全达到
一般水平以上
一般水平
一般水平以下
有持续改进,
成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程,未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
(三)标准条款的通过要求
表3 第一章至第六章获得通过的要求
项目
类别
第一章至第六章标准条款
其中核心条目
C级
或5分
B级
或7分
A级
或10分
C级
或5分
B级
或7分
A级
或10分
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
1O0%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
第七章日常统计学评价为医学申报书中填写项目。
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评审要点
评审方法
、任务和定位明确, 规模适宜。
医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【C】
医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业五年以上。
(1)开放床位与卫生技术人员之比1∶。
(2)开放床位与病房护士之比1∶。
(3)在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
按年平均每天住院病人数核定为开放床位数,与卫生技术人员之比和病房护士之比。
【B】符合“C”,并
>90%。
>50%。
≤12天。
≤93%。
,有增加床位的申请记录。
1、临床科室主任或每单独成立病区的临床科室主任应具有正高职称>90%。
2、3、4、现场核查相关统计指标。
5、开放床位大于执业登记床位20%时,应向上级卫生主管部门申请登记。
【A】符合“B”,并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。
综合分析医院功能、任务和定位是否符合卫生区域规划,医院规模、管理、人才、技术、服务、设备等是否达到卫生行政部门设置标准。
、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
【C】
(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
1、医院有完善的学科队伍及诊疗设备,特别是已建立了完善的急诊科、重症医学科等学科及门诊、住院疑难疾病患者诊疗管理体系。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
,承担本区域急危重症的诊疗。
%~5%。
。
2、急诊科独立设置,科主任及临床医师应固定执业,具有急危重症诊疗的水平、设备及管理流程。
3、统计重症医学床位数占医院总床位比例。
4、医学影像(至少包括CT、B超等)与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”,并
重症医学科统一管理全院重症医学床位,重症医学床位占医院总床位的5%~8%,符合重症收治标准的患者≥80%。
重症医学科有权统一协调管理全院重症医学床位,重症医学床位占医院总床位的5%~8%,医院有完善的重症收治标准,符合重症收治标准的患者≥80%。
【A】符合“B”,并
重症医学科床位占医院总床位≥8%,符合重症收治标准的患者≥90%。
现场统计符合重症